鄔光祠

(興山縣人民醫(yī)院，湖北宜昌443799)

子宮內(nèi)膜癌(endometrialcarcinoma,EC)是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，增加患者及家庭的負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床上對于EC的發(fā)病機(jī)制尚未清晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與患者肥胖、高血壓、不孕不育、雌激素異常等因素密切相關(guān)，其中最重要的原因是雌激素持續(xù)作用導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異常增生，典型的臨床特征是陰道不規(guī)則出血[2]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段。EC的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，以往臨床手術(shù)中主要聯(lián)合盆腔局部淋巴結(jié)清掃治療為主，但是臨床療效仍無法讓人滿意。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃更加有利于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。本文旨在探討子宮次全切術(shù)聯(lián)合雙附件切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2020年2月在本院行手術(shù)治療的96例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查確診為子宮內(nèi)膜癌，符合手術(shù)治療指征，知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：功能失調(diào)性子宮出血，合并子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜息肉，精神障礙，嚴(yán)重的肝腎功能異常，凝血功能障礙患者。按照患者就診先后順序分為觀察組和對照組各48例，兩組基本情況無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2治療方法 (1)對照組：采用子宮次全切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。盆腔淋巴結(jié)清掃范圍為自上而下，上界為髂總動脈分支處上方，下界為旋髂深靜脈表面，內(nèi)側(cè)界閉鎖臍側(cè)韌帶，外側(cè)界為腰大肌，閉孔神經(jīng)為閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍。(2)觀察組：采用子宮次全切除+雙附件切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療。清掃范圍在對照組基礎(chǔ)上增加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，上界腹主動脈分叉，下界骶前，清除腹主動脈左側(cè)、下腔靜脈右側(cè)以及靜脈之間淋巴脂肪組織；如腸系膜下動脈以上淋巴結(jié)腫大，則擴(kuò)大清掃范圍。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)(+)率。(2)隨訪指標(biāo)：術(shù)后1年生存率及復(fù)發(fā)率。(3)性激素水平：孕激素和雌激素。樣本采集：清晨空腹下采集患者肘靜脈血5 mL，離心分離血清后待測，方法：酶聯(lián)免疫吸附法。(4)并發(fā)癥：患者術(shù)后下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、輸尿管瘺、不全性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及淋巴結(jié)(+)率顯著高于對照組，差異有意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后性激素比較 術(shù)前兩組患者孕、雌激素水平無差異(P>0.05);術(shù)后3個月兩組患者孕、雌激素水平均顯著改善，且觀察組患者術(shù)后3個月雌、孕激素改善程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后性激素水平比較

2.3術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年，觀察組生存率為93.75 %，高于對照組的75.00 %，復(fù)發(fā)率8.33 %，低于對照組的35.42 %，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3年生存率及復(fù)發(fā)率比較[n( %)]

2.4并發(fā)癥比較 術(shù)后并發(fā)癥對比兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌屬于上皮性惡性腫瘤，發(fā)生于子宮內(nèi)膜上，嚴(yán)重威脅中老年婦女的生命安全[4]。臨床上對于子宮內(nèi)膜癌提倡及早診斷并進(jìn)行手術(shù)治療，以改善患者臨床癥狀，盡可能延長患者的生命，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌過程中淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移情況時影響術(shù)后病情恢復(fù)與復(fù)發(fā)的重要因素[5]，因此，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率與其淋巴結(jié)清掃情況密切相關(guān)。

對子宮內(nèi)膜癌患者淋巴轉(zhuǎn)移情況作出準(zhǔn)確評價是臨床上治療的關(guān)鍵。臨床上主要以診斷性刮宮和影像學(xué)等方式對子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估[6]，但是評估的準(zhǔn)確性欠佳。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況評估的最準(zhǔn)確方法，但是臨床上對于子宮內(nèi)膜癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍尚存在一定的爭議。

子宮內(nèi)膜癌不同臟器的淋巴結(jié)情況、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否能夠改善患者的預(yù)后是子宮內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃需要考慮的關(guān)鍵問題。有研究結(jié)果顯示I期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險大于15 %，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險大于10 %，其中有30 %的患者僅有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而伴隨著疾病的進(jìn)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高[7-8]。因此，對子宮內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對于患者術(shù)后的康復(fù)是必要的。影響患者預(yù)后的因素較多，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況占重要的地位，研究顯示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可顯著提高患者生存率[9]，其原因主要是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可輔助判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為醫(yī)生了解腫瘤分期、分級提供依據(jù)，精準(zhǔn)制定治療方案[10]。因此，對于子宮內(nèi)膜癌患者若僅采取盆腔局部淋巴結(jié)清掃可能會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低生存率，限制了其在臨床上應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，子宮次全切除+雙附件切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療的患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、轉(zhuǎn)移(+)顯著提高(P<0.05)，說明采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移檢出率的提高，為術(shù)后放療范圍的確定提供依據(jù)；但同時結(jié)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療時手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增加(P<0.05)，說明系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在手術(shù)中所需要的時間長，操作更加復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)生需要綜合考慮患者的耐受度等。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后1年生存率顯著提高、復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)。盆腔淋巴結(jié)清掃過程中肉眼觀察淋巴結(jié)的改變，給予相應(yīng)的切除操作，與手術(shù)醫(yī)生的主觀判斷密切相關(guān)。淋巴結(jié)漏診的發(fā)生率上升，不能徹底清掃病變的淋巴結(jié)，對子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響，而結(jié)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃則提高肉眼下淋巴結(jié)的檢出率，徹底切除病變的淋巴結(jié)，改善患者預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率，并且系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)具有輔助作用，為術(shù)后治療方案的制訂提供必要的依據(jù)[11-12]。對于并發(fā)癥發(fā)生面，結(jié)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的患者并發(fā)癥發(fā)生率未顯著增加(P>0.05)，可見系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可有效控制患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在改善子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后性激素水平方面也具有優(yōu)勢，子宮內(nèi)膜癌患者雌激素異常上升，孕激素分泌不足，采用系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可改善患者雌、孕激素水平。本研究顯示，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后雌、孕激素水平優(yōu)于僅采取盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，與既往研究一致。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可有效調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜癌患者雌、孕激素水平，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，子宮次全切術(shù)聯(lián)合雙附件切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量及淋巴結(jié)陽性檢出率，減少復(fù)發(fā)，改善雌、孕激素水平及生存質(zhì)量。