藺 攀,張延松,尚保軍

(安陽市第三人民醫(yī)院骨一科 河南安陽 455000)

脛骨平臺骨折是骨折中較為常見的類型之一，直接暴力、間接暴力等因素是導(dǎo)致脛骨平臺骨折發(fā)生的主要原因[1]，患者臨床主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等為主要癥狀表現(xiàn)，如不能得到及時有效治療，極易導(dǎo)致骨折部位畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等情況出現(xiàn)。手術(shù)是當(dāng)前臨床上治療脛骨平臺骨折的常用方案之一，通過恢復(fù)骨折部位解剖關(guān)系以改善膝關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)中較為常用的一種，但是對機(jī)體的損傷較大，影響骨折愈合速度，并發(fā)癥較高，術(shù)后恢復(fù)慢。MIPO內(nèi)固定術(shù)是近年來應(yīng)用于脛骨平臺骨折中的一種新型手術(shù)方法，更符合微創(chuàng)理念，對機(jī)體損傷較小。有研究表明[2]，MIPO內(nèi)固定術(shù)能更有效的促進(jìn)骨折愈合。本研究旨在觀察MIPO內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月～2019年6月我院收治的93例脛骨平臺骨折患者，經(jīng)三維重建、CT、MRI、X線拍片等檢查確診符合脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清醒，認(rèn)知功能正常，對研究內(nèi)容知情并自愿參與本研究，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌癥，合并其他部位骨折患者，嚴(yán)重全身感染者，合并精神疾病或機(jī)體免疫性疾病者，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對照組46例，其中男28例，女18例；年齡25～51歲，平均(38.11 ± 3.13)歲；致傷原因中重物砸傷7例，高處墜落11例，交通事故28例；體質(zhì)量指數(shù)(22.65 ± 2.61)kg/m2；骨折AO分型：B型16例，C型30例。觀察組47例，其中男30例，女17例；年齡23～50歲，平均(38.08 ± 3.09)歲；致傷原因中重物砸傷8例，高處墜落10例，交通事故29例；體質(zhì)量指數(shù)(22.65 ± 2.61)kg/m2；骨折AO分型：B型18例，C型29例。兩組患者資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 對照組患者應(yīng)用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)。輔助患者取平臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，依據(jù)骨折情況選擇合適切口，暴露骨折部位，直視下進(jìn)行清理、復(fù)位、固定骨折塊，置入接骨板檢查復(fù)位情況，滿意后螺紋釘固定，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。觀察組應(yīng)用MIPO內(nèi)固定術(shù)治療。取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后，為患者佩戴氣囊止血帶，切口選擇前外側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，探查骨折情況，對關(guān)節(jié)面通過撬撥復(fù)位，克氏針固定，對干骺端骨折應(yīng)用軟組織鉸鏈或牽引手法復(fù)位經(jīng)骨膜外置入接骨板，克氏針固定，X線機(jī)了解復(fù)位情況，滿意后置入螺釘固定，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。兩組患者術(shù)后均抬高患肢，彈力帶包扎，給予抗生素預(yù)防感染，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后隨訪3月并對比手術(shù)效果。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間，并進(jìn)行對比。(2)膝關(guān)節(jié)功能。依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能量表(HSS)進(jìn)行評價，HSS評分包含穩(wěn)定性(10分)、功能(22分)、疼痛(30分)、屈曲畸形(10分)、肌力(10分)、活動度(18分)，總分90分，分?jǐn)?shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果越佳。(3)臨床療效[4]。優(yōu)為HSS評分≥80分；良為HSS評分70～79分；可為HSS評分60～69分；差為HSS評分 < 60分。(4)并發(fā)癥。記錄并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果比較 對照組患者手術(shù)時間、出血量、骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間均顯著高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)水平對比

2.2膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者手術(shù)前HSS評分對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3個月均顯著升高，觀察組患者1、3個月HSS評分水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后HSS評分對比

2.3臨床療效比較 觀察組優(yōu)25例，良19例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.62 %(44/47)，對照組優(yōu)19例，良17例，可7例，差3例，優(yōu)良率78.26 %(36/46)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.5590，P=0.0327)。

2.4并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.26 %(2/47)，對照組出現(xiàn)血腫3例，關(guān)節(jié)內(nèi)液體滲漏2例，感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率19.57 %(9/46)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.2249，P=0.0223)。

3 討論

間接暴力、直接暴力是引起脛骨平臺骨折的主要原因。間接暴力是指力的傳導(dǎo)由足向上產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力引起的脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺塌陷骨折；直接暴力是指膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)直接受到暴力打擊，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻引起的骨折[5]。脛骨平臺骨折可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療適用于脛骨平臺骨折塌陷 < 2 mm、劈裂移位<5 mm的患者，對于關(guān)節(jié)面塌陷 >2 mm、側(cè)向移位>5 mm的患者，臨床以手術(shù)治療為主[6]。

切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前臨床上治療脛骨平臺骨折最為常用的術(shù)式之一，直視下易于手術(shù)操作，通過去除硬化骨質(zhì)及骨折端夾雜軟組織，對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能改善。本研究顯示，對照組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月HSS評分均較治療前顯著改善，證實(shí)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)能夠有效改善脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間較對照組短，且患者術(shù)后各時間段HSS評分均較對照組患者水平高，表明MIPO內(nèi)固定術(shù)對機(jī)體的損傷更小，且有效縮短手術(shù)用時，更利于骨痂出現(xiàn)及骨折愈合，提升膝關(guān)節(jié)功能改善效果。臨床分析認(rèn)為，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)在直視下進(jìn)行手術(shù)，雖然降低了手術(shù)難度，但是增加了手術(shù)創(chuàng)面，極易對骨折周圍營養(yǎng)血管及骨穿支動脈造成破壞[7]，因此術(shù)中出血量較多。MIPO內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，術(shù)中對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行有限切開，減小創(chuàng)面，同時最大限度的降低對軟組織損傷，避免破壞血液供應(yīng)，有效減少術(shù)中出血量。骨痂的出現(xiàn)及骨折的愈合均有賴于骨折端的充足血供。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)中將局部的軟組織均給予清除，導(dǎo)致骨折斷端血運(yùn)造成嚴(yán)重破壞，術(shù)后血供不足，延長骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間，同時也增加了手術(shù)操作時間。MIPO內(nèi)固定術(shù)治療時以生物學(xué)內(nèi)固定為治療原則，更為注重骨生物學(xué)特征及對微環(huán)境、血運(yùn)的保護(hù)，在術(shù)中對于骨折端的軟組織不進(jìn)行清除，減少手術(shù)操作步驟，同時提升了對血運(yùn)的保護(hù)，使骨折斷端能夠保持充足的血液供應(yīng)，為骨痂的出現(xiàn)及骨折愈合提供更為有利的愈合環(huán)境[8]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組患者低，證實(shí)MIPO內(nèi)固定術(shù)能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性高。分析認(rèn)為，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)面較大，更利于細(xì)菌的繁殖生長，且對關(guān)節(jié)囊的損傷較為嚴(yán)重，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生主要原因。MIPO內(nèi)固定術(shù)通過減少骨關(guān)節(jié)暴露及對機(jī)體損傷，降低對骨生理環(huán)境的影響，加速骨折愈合，有效減少術(shù)后感染、關(guān)節(jié)內(nèi)液體滲漏等并發(fā)癥發(fā)生[9]，提高手術(shù)安全性，與國內(nèi)學(xué)者[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，MIPO內(nèi)固定術(shù)更為符合微創(chuàng)原則，注重骨的生物學(xué)特征，對機(jī)體損傷小，有效保護(hù)骨生理環(huán)境及骨折端血供，治療脛骨平臺骨折效果顯著，顯著縮短骨痂出現(xiàn)時間，提升骨折愈合速度，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。