石兆峰 關(guān)曼柯 魏旭煦 蔣寅 胡嘉元 張曉雨 趙晨 商洪才

摘要 目的：比較并評(píng)價(jià)中成藥治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的療效差異和在不同評(píng)價(jià)指標(biāo)間的治療優(yōu)勢(shì)。方法：選擇中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase等主流醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中成藥治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以中醫(yī)證候積分療效、心電圖療效、硝酸甘油減停率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并選用GRADEpro軟件和Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，GeMTC和Stata14.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：共納入27篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和22種中成藥。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，心脈通貼散聯(lián)合芪參益氣滴丸和常規(guī)西藥、解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)于中醫(yī)證候積分療效較好;心痛舒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)于改善心電圖療效較好;解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、養(yǎng)陰活血顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)于硝酸甘油減停率效果較好。結(jié)論：心脈通貼散、芪參益氣滴丸、解毒通脈膠囊、心痛舒膠囊、養(yǎng)陰活血顆粒在非ST段抬高型急性冠脈綜合征不同評(píng)價(jià)指標(biāo)中具有一定治療優(yōu)勢(shì)，但因受到文獻(xiàn)質(zhì)量限制，今后仍需高質(zhì)量臨床研究提供證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞 冠心病;非ST段抬高型急性冠脈綜合征;中成藥;網(wǎng)狀Meta分析;系統(tǒng)評(píng)價(jià);GRADEpro軟件;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);臨床療效

Network Meta-analysis of Chinese Medicine Preparations in the Treatment of Non-ST-elevation Acute Coronary Syndrome

SHI Zhaofeng1，GUAN Manke1，WEI Xuxu1，JIANG Yin1，HU Jiayuan2，ZHANG Xiaoyu1，ZHAO Chen3，SHANG Hongcai1，4

（1 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University Beijing 100010，China; 3 Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 4 International Evidence-based Research Institute of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To compare and evaluate the difference of efficiency of Chinese medicine preparations in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and the advantages among different clinical indicators.Methods：Randomized controlled trials of Chinese medicine preparations in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome were searched based on the CNKI，WanFang，PubMed，et al.Clinical indicators including the efficiency of TCM syndrome score，improvement of ECG，and reduction of Nitroglycerin were analyzed through the software of GeMTC and STATA 14.0.The GRADEpro software and the Cochrane risk of bias assessment tool were used for quality assessment.Results：A total of 27 randomized controlled trials and 22 kinds of Chinese medicine preparations were included in the study.The results of network Meta-analysis showed that Xinmaitong Plaster combined Qishen Yiqi Dripping Pills and western medicine，and Jiedu Tongmai Capsules combined western medicine had a good effect on TCM syndrome score.Xintongshu Capsules combined western medicine had a good effect on ECG amelioration.Jiedu Tongmai Capsules combined western medicine and Yangyin Huoxue Granules combined western medicine had a good effect on the reduction of Nitroglycerin.Conclusion：Xinmaitong Plaster，Qishen Yiqi Dripping Pills，Jiedu Tongmai Capsules，Xintongshu Capsules and Yangyin Huoxue Granules had therapeutic advantages in different outcome indexes of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.However，high-quality clinical studies are still needed to provide evidence support in the future due to the limitation of literature quality.

Keywords Coronary heart disease; Non-ST-elevation acute coronary syndrome; Chinese patent medicine preparations; Network Meta-analysis; Systematic review; GRADEpro; Randomized controlled trials; Clinical efficiency

中圖分類號(hào)：R242;R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.015

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome，NSTE-ACS）是指患者存在急性胸痛但是沒有心電圖ST段持續(xù)性抬高的臨床綜合征，其臨床譜涵蓋無癥狀到進(jìn)行性缺血、電生理或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停[1]。根據(jù)NSTE-ACS臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”“真心痛”范疇[2]。NSTE-ACS是急性冠脈綜合征（ACS）的2種分類之一，與另一種ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE-ACS）比較更為常見[3]。雖然STE-ACS患者住院死亡率高于NSTE-ACS，但是長(zhǎng)期隨訪顯示NSTE-ACS患者死亡率高于STE-ACS[4]。由于NSTE-ACS疾病譜廣、并發(fā)癥多、早期診斷困難、診療過程易被延誤，因此臨床重視積極有效診療NSTE-ACS[5]。當(dāng)前，NSTE-ACS治療方案是確診后根據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及肌鈣蛋白結(jié)果判斷心絞痛危險(xiǎn)分級(jí)，采取適當(dāng)?shù)目谷毖?、抗凝、抗血小板、調(diào)脂、血運(yùn)重建策略，以緩解缺血癥狀、穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展[6]。

近年來，西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療NSTE-ACS的臨床療效不斷被證實(shí)[7]。中成藥因其成分固定、療效確切、便于儲(chǔ)存等優(yōu)勢(shì)在中醫(yī)藥治療NSTE-ACS中占有重要地位。雖然臨床治療NSTE-ACS的中成藥種類較多，但是醫(yī)生通常無法準(zhǔn)確判斷不同評(píng)價(jià)指標(biāo)下選用何種中成藥相對(duì)合適，進(jìn)而限制了中成藥的推廣應(yīng)用。網(wǎng)狀Meta分析是傳統(tǒng)Meta分析的拓展和延伸，不但能夠確定同類干預(yù)措施在不同指標(biāo)間的干預(yù)優(yōu)勢(shì)、確定每種干預(yù)措施的固定特征，而且能夠量化比較同一疾病的不同干預(yù)措施，并根據(jù)結(jié)局指標(biāo)療效進(jìn)行排序[8]。

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，針對(duì)嚴(yán)重危害患者生命健康的NSTE-ACS，嚴(yán)格限定統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)，直接、間接比較多種中成藥的療效差異和排序，為中醫(yī)藥治療NSTE-ACS提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)來源于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase。檢索時(shí)間段為從建庫(kù)開始至2020年3月，檢索語(yǔ)言為中文或英文。檢索詞為“非ST段抬高型急性冠脈綜合征”“NSTE-ACS”“不穩(wěn)定心絞痛”“非ST段抬高型急性心肌梗死”“中成藥”“西藥治療”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，檢索采用主題詞和非主題詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[9]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.2.2 研究對(duì)象 明確診斷為NSTE-ACS的患者，年齡、性別、種族、國(guó)籍不限。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組采用中成藥或中成藥聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組采用西藥或西藥聯(lián)合中成藥治療，中成藥有明確的制劑生產(chǎn)廠家和批準(zhǔn)文號(hào)，患者的診療方案、藥物劑量、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)指標(biāo)、治療療程沒有限制。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]，主要包括以下6方面內(nèi)容：1）隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法;2）分配隱藏;3）盲法（研究者、受試者、評(píng)價(jià)者）;4）每個(gè)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性;5）選擇性發(fā)表;6）其他偏倚。6個(gè)方面內(nèi)容中如果方法正確使用為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（Low Risk），方法運(yùn)用不正確為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（High Risk），方法描述不清楚為不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)（Unclear Risk）。隨后采用GRADEpro軟件[10]對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別進(jìn)行評(píng)估，采用9級(jí)分級(jí)判斷結(jié)局的重要程度（CRITICAL）。基于納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型根據(jù)5條降級(jí)因素（研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果的不一致性、間接證據(jù)、不精確性、發(fā)表偏倚）和3條升級(jí)因素（高效應(yīng)值、可能的混雜因素會(huì)降低療效、劑量效應(yīng)關(guān)系）上升或下降級(jí)別。通過軟件進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)后導(dǎo)出表格，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的質(zhì)量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷的患者;2）妊娠、哺乳期婦女;3）精神疾病患者;4）對(duì)中成藥及相關(guān)藥物過敏患者;5）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及感染、腫瘤患者;6）干預(yù)措施未采用中成藥，或采用非中成藥外的自擬中藥湯劑治療;7）對(duì)照措施未采用西藥治療;8）研究不為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)布的《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》（2016版）[5]和歐洲心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于非ST抬高急性冠脈綜合征患者管理指南》（2015版）[1]。2）中醫(yī)證候積分療效判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)表中癥狀積分的方式進(jìn)行評(píng)定[11]：證候積分減少率（療效指數(shù)%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：積分減少的百分比≥70%;有效：積分減少的百分比≥30%，<70%;無效：積分減少的百分比<30%;加重：積分減少的百分比<0，即負(fù)數(shù)。3）心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12]。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺（達(dá)25%以上者）或T波由平坦變直立。無效：心電圖與治療前相同。加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變倒置。4）硝酸甘油減停率。停藥：治療后完全停服硝酸甘油。減量：治療后較治療前硝酸甘油用量減少50%以上。不變：治療后硝酸甘油用量減少不足50%。硝酸甘油停減率=治療前用藥例數(shù)-治療后停減例數(shù)/治療前用藥例數(shù)×100%。

1.5 資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取過程由成立的研究工作小組（兩名研究者和一名指導(dǎo)專家）進(jìn)行。1）兩名研究者獨(dú)立選用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件建檔、歸類文獻(xiàn)，獨(dú)立閱讀題目、摘要和全文并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步篩查文獻(xiàn);2）設(shè)計(jì)制定納入文獻(xiàn)資料提取表，包括納入文獻(xiàn)作者和發(fā)表時(shí)間、患者的基本特征、干預(yù)/對(duì)照措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)的等內(nèi)容;3）選擇3篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)提取，根據(jù)信息反饋修正文獻(xiàn)資料提取表;4）兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)資料納入，對(duì)于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或信息缺失，通過郵件聯(lián)系原文作者進(jìn)行補(bǔ)充。如果篩選過程中存在分歧，通過與工作組內(nèi)指導(dǎo)專家討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 本研究計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（Risk Ratio，RR）及95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）及95%CI表示。Meta分析假設(shè)檢驗(yàn)采用u檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為0.05，當(dāng)P值小于0.05時(shí)表示不同的治療方法療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究選用GeMTC軟件（http：//drugis.org/gemtc-gui）進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和Meta分析，設(shè)定相關(guān)參數(shù)：馬爾科夫蒙特卡洛MCMC的鏈條數(shù)目（2條）、初始值縮放比（2.5）、退火次數(shù)（2 000次）、迭代次數(shù)（5 000次）、稀釋間隔（10），生成一致性模型或非一致性模型，結(jié)果導(dǎo)入Excel表中，根據(jù)軟件生成的Rank Probability結(jié)果預(yù)測(cè)療效排序。本研究網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖和“比較-校正”漏斗圖均采用Stata軟件繪制，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖線條表示2種干預(yù)方式間的直接比較，其粗細(xì)表示直接比較研究數(shù)量，而圓形頂點(diǎn)表示此干預(yù)方式的總數(shù)。“比較-校正”漏斗圖評(píng)估研究是否具有小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)研究設(shè)定的檢索標(biāo)準(zhǔn)，初篩共納入1 347篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)466篇，剩余881篇文獻(xiàn)進(jìn)入下一步篩查。通過閱讀題目和摘要剔除文獻(xiàn)489篇，剩余392篇文獻(xiàn)進(jìn)入全文閱讀階段。通過研究制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)27篇。見圖1。

2.2 納入研究表

表1顯示共納入27篇符合要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13-39]，納入文獻(xiàn)發(fā)表年份區(qū)間在1994—2019年，研究均在國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行，均發(fā)表在國(guó)內(nèi)中文期刊上。納入研究患者年齡區(qū)間為40～75歲。研究包括中成藥治療方法22種，其中口服中成藥16種：芪參益氣滴丸[15]、脂必泰膠囊[16]、桂參通脈膠囊[17]、解毒通脈膠囊[18-19，25，27-28，30-31]、通心絡(luò)膠囊[19，25，27-28，30-31]、溫陽(yáng)通脈膠囊[20]、通冠丸[21]、心痛泰顆粒[22]、養(yǎng)心通脈顆粒[24]、養(yǎng)陰活血顆粒[29]、心痛靈片[32]、解毒通絡(luò)合劑[33]、黃連解毒膠囊[36]、心痛舒膠囊[37]、舒冠滴丸[38]、心痛舒寧口服液[39];中成藥注射液5種：丹參川芎嗪注射液[13]、丹參多酚酸鹽注射液[14]、疏血通注射液[23]、葛根素注射液[26]、杏丁注射液（銀杏達(dá)莫注射液）[34]，中成藥貼敷1種：心脈通貼散[15]。研究評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇根據(jù)匯總數(shù)量和判定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，最終確定為臨床療效，心電圖療效，硝酸甘油減停率三項(xiàng)。納入研究干預(yù)療程區(qū)間為1周至3個(gè)月，其中以4周療程為主[15-16，18-19，22，25-33，35-36，39]。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具設(shè)定，從6個(gè)方面分別對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：隨機(jī)序列產(chǎn)生方面，5項(xiàng)研究采用就診先后順序隨機(jī)分組[17，22，25，27，31]，6項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[13-15，23-24，26]，剩余研究只提及隨機(jī)名稱但未介紹具體方法;在分配隱藏方面，所有研究均未明確說明醫(yī)生和患者對(duì)試驗(yàn)分組的預(yù)知性，不能避免選擇偏倚的產(chǎn)生;在盲法方面，2項(xiàng)研究明確采用單盲設(shè)計(jì)[36，38]，一項(xiàng)研究明確采用雙盲設(shè)計(jì)[29]，剩余研究沒有明確說明研究是否采用盲法，不能避免實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚;每個(gè)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性：所有研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整;選擇性發(fā)表：無法獲得納入研究的RCT注冊(cè)方案;其他偏倚：無法判斷是否存在潛在的其他偏倚。GRADEpro軟件分析結(jié)果與網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果共同進(jìn)行。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)證候積分療效

共有15篇RCT報(bào)告了中醫(yī)證候積分療效，其中包含13種治療方式、12種中成藥、1 330例NSTE-ACS患者。GRADEpro軟件分析顯示此評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)納入RCT質(zhì)量偏低（Very Low），GRADE評(píng)分降級(jí)因素主要為研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的缺陷性和不精確性、發(fā)表偏倚，見圖2。

圖3為13種干預(yù)方式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，干預(yù)措施之間沒有形成閉環(huán)結(jié)構(gòu)，無需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，見表2，顯示心脈通貼散聯(lián)合芪參益氣滴丸和常規(guī)西藥治療與其余12種治療方式比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)西藥、舒冠滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥分別同常規(guī)西藥治療比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥與通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余交叉比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖4“比較-校正”漏斗圖顯示所有RCT基本對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，存在小樣本效應(yīng)的可能性較小。圖5顯示中醫(yī)證候積分療效概率排序前5位的是心脈通貼散聯(lián)合芪參益氣滴丸和常規(guī)西藥、丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)西藥、通冠丸聯(lián)合常規(guī)西藥、養(yǎng)心通脈顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥、溫陽(yáng)通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥。

2.4.2 心電圖療效

共有17篇RCT報(bào)告了心電圖療效，其中包含15種治療方式、14種中成藥、1 265例NSTE-ACS患者。GRADEpro軟件分析顯示此評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)納入RCT質(zhì)量偏低，GRADE評(píng)分降級(jí)因素主要為研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的缺陷性和不一致性，見圖6。

圖7顯示共15種干預(yù)方式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，干預(yù)措施之間沒有形成閉環(huán)結(jié)構(gòu)，無需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示心痛舒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥同桂參通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、常規(guī)西藥、心痛舒寧口服液比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。其余交叉比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖8“比較-校正”漏斗圖顯示所有RCT基本對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，存在小樣本效應(yīng)的可能性較小。圖9顯示心電圖療效概率排序前5位的是心痛舒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、疏血通注射液聯(lián)合常規(guī)西藥、舒冠滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥、黃連解毒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、通冠丸聯(lián)合常規(guī)西藥。

2.4.3 硝酸甘油減停率

共有13篇納入RCT報(bào)告了硝酸甘油減停率，其中包含9種治療方式、8種中成藥、1 091例NSTE-ACS患者。GRADEpro軟件分析結(jié)果顯示此評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)納入RCT質(zhì)量偏低，GRADE評(píng)分降級(jí)因素主要為研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的缺陷性和不一致性，見圖10。

圖11顯示9種干預(yù)方式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，干預(yù)措施之間沒有形成閉環(huán)結(jié)構(gòu)，無需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥和通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、芪桂通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4;養(yǎng)陰活血顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥和芪桂通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、常規(guī)西藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余交叉比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖12“比較-校正”漏斗圖顯示所有RCT基本對(duì)稱分布于中線兩側(cè)，存在小樣本效應(yīng)的可能性較小。圖13顯示硝酸甘油減停率概率排序前5位的是養(yǎng)陰活血顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥、解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、黃連解毒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合常規(guī)西藥、心痛舒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥。

3 討論

NSTE-ACS嚴(yán)重威脅患者生命健康，西醫(yī)采用規(guī)范的抗栓和持續(xù)優(yōu)化的PCI具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)NSTE-ACS治療起決定性作用[6]，但是存在PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)再狹窄、冠脈微循環(huán)無復(fù)流、心肌再灌注損傷、左心室重塑等問題。中成藥以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工，臨床反復(fù)使用，安全有效、劑型固定，質(zhì)量穩(wěn)定可控與國(guó)際相接軌，是過千百年醫(yī)學(xué)實(shí)踐創(chuàng)造和總結(jié)的中醫(yī)藥治療精華。已有循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)中成藥治療冠心病心絞痛具有臨床有效性和安全性[40]。雖然中成藥在NSTE-ACS現(xiàn)代臨床治療中并不占據(jù)主導(dǎo)地位，但是與現(xiàn)代科技相結(jié)合，中成藥在保護(hù)心功能、緩解心絞痛癥狀、提高生命質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件具有突出特色優(yōu)勢(shì)，能夠幫助患者改善生命質(zhì)量，獲得更好的遠(yuǎn)期療效[41]。

Meta分析作為循證醫(yī)學(xué)研究的重要方法，通過擴(kuò)大樣本量，減少隨機(jī)誤差，增大檢驗(yàn)效能，實(shí)現(xiàn)不一致研究結(jié)果之間的定量綜合，增加結(jié)論的可靠性和客觀性[42]。然而傳統(tǒng)中醫(yī)藥Meta分析存在諸多問題，例如：1）干預(yù)措施選擇籠統(tǒng)，納入自擬方，在臨床實(shí)踐中重復(fù)性較差;2）對(duì)疾病的定義模糊，特別是以“冠心病”作為疾病名稱，臨床針對(duì)性和指導(dǎo)性不足;3）結(jié)局指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)定義混雜，“心電圖療效”判定標(biāo)準(zhǔn)包括《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1979版）、《冠心病心絞痛及心電圖療效》（1987版）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》等，盲目合并僅增加了結(jié)果估計(jì)的精度，但是無法獲得較高的準(zhǔn)確度[43]。針對(duì)傳統(tǒng)Meta分析的不足，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析實(shí)現(xiàn)不同中成藥之間的間接比較，充分利用研究數(shù)據(jù)，大大提升單個(gè)研究的價(jià)值[44];針對(duì)診斷明確的疾病NSTE-ACS，選擇有統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)評(píng)價(jià)中成藥臨床療效;選用GRADEpro軟件恰當(dāng)透明地對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)。本研究結(jié)果顯示心脈通貼散聯(lián)合芪參益氣滴丸和常規(guī)西藥、解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥在中醫(yī)證候積分療效較好;心痛舒膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥在心電圖療效較好;解毒通脈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥、養(yǎng)陰活血顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥在硝酸甘油用藥減停效果較好。上述結(jié)果可作為臨床醫(yī)師用藥參考。

由于本研究納入RCT文獻(xiàn)整體偏低，不能避免選擇、實(shí)施、測(cè)量偏倚，部分納入文獻(xiàn)樣本量較小，研究結(jié)論中部分中成藥臨床并不常見，一定程度限制了證據(jù)的推薦和應(yīng)用。我們建議今后應(yīng)從中醫(yī)藥RCT源頭進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，遵守臨床研究國(guó)際報(bào)告規(guī)范（CONSORT）;應(yīng)在出臺(tái)以中醫(yī)藥病證分類為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)章節(jié)的《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》[45]的背景下，推動(dòng)中醫(yī)藥國(guó)際范圍的規(guī)范化使用;應(yīng)不斷納入高質(zhì)量中醫(yī)藥臨床研究證據(jù)，引入人工智能，構(gòu)建分析模塊和數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)Meta分析自動(dòng)化，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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（2020-02-20收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：國(guó)家杰出青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81725024）

作者簡(jiǎn)介：石兆峰（1991.05—），男，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)心血管病的評(píng)價(jià)與研究，E-mail：shizhaofeng91@163.com

通信作者：商洪才（1972.07—），男，博士，研究員，研究方向：中臨床證據(jù)的評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)化方法學(xué)及其機(jī)制研究，E-mail：shanghongcai@foxmail.com