李含蓄 孫鋒

【摘要】 目的：探討心臟康復訓練聯(lián)合硝酸異山梨酯對中老年冠心病患者PCI術(shù)后心功能、運動耐力和生活質(zhì)量的影響。方法：選取2018年10月-2019年12月在本院就診的70例冠心病PCI術(shù)后患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=35）及觀察組（n=35）。對照組患者在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硝酸異山梨酯，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行心臟康復訓練。比較兩組患者左室射血分數(shù)、左室舒張內(nèi)徑、BNP水平、6 min步行距離、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分、中醫(yī)證候積分及心血管因素死亡發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者左室射血分數(shù)、6 min步行距離高于對照組（P<0.05）;左室舒張內(nèi)徑、BNP水平、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分及中醫(yī)證候積分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：心臟康復訓練聯(lián)合硝酸異山梨酯在冠心病PCI術(shù)后的療效優(yōu)于單純常規(guī)治療，可改善患者癥狀、心功能、運動耐力，生活質(zhì)量明顯提升，適合臨床上選擇應用。

【關(guān)鍵詞】 心臟康復訓練 硝酸異山梨酯 冠心病 PCI術(shù)后 心功能 運動耐力 生活質(zhì)量

Effects of Cardiac Rehabilitation Training Combined with Isosorbide Dinitrate on Cardiac Function， Exercise Endurance and Quality of Life in Elderly Patients with Coronary Heart Disease after PCI/LI Hanxu， SUN Feng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-102

[Abstract] Objective： To investigate the effects of cardiac rehabilitation training combined with Isosorbide Dinitrate on cardiac function， exercise endurance and quality of life in elderly patients with coronary heart disease after PCI. Method： A total of 70 patients with coronary heart disease after PCI who visited our hospital from October 2018 to December 2019 were selected， and they were divided into control group （n=35） and observation group （n=35） according to the random number table method. Patients in the control group were treated with Isosorbide Dinitrate on the basis of conventional postoperative treatment， and the observation group received cardiac rehabilitation training on the basis of the control group. Left ventricular ejection fraction， left ventricular diastolic diameter， BNP level， 6 min walking distance， Minnesota quality of life for heart failure scores， TCM syndrome score and incidence of death from cardiovascular factors of two groups were compared. Result： The left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance in the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Left ventricular diastolic diameter， BNP level， Minnesota quality of life for heart failure scores and TCM syndrome scores were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Cardiac rehabilitation training combined with Isosorbide Dinitrate in coronary heart disease after PCI has better efficacy than conventional treatment alone， it can improve the symptoms， cardiac function， exercise endurance of patients， significantly improve the quality of life， suitable for clinical application.

[Key words] Cardiac rehabilitation training Isosorbide Dinitrate Coronary heart disease After PCI Cardiac function Exercise endurance Quality of life

First-authors address： Tenth Peoples Hospital of Shenyang City， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.024

冠心病是由冠狀動脈硬化引起的管腔內(nèi)壁狹窄或痙攣，導致心臟凈血流量減少，而引發(fā)心肌缺氧缺血的一類基礎(chǔ)疾病[1]。其死亡率始終高居不下，且仍有增長趨勢，尤其對于中老年患者而言，若無針對性的治療干預，冠心病死亡風險會成倍增加，成為危害中老年生命健康的頑固性疾病[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）逐漸的興起與發(fā)展為冠心病患者帶來福音，已成為狹窄管腔再灌注最有效、最直觀治療手段[3]。隨著PCI技術(shù)成熟，人們對其接受程度驟升，但針對PCI術(shù)后所出現(xiàn)的問題依然存在，例如術(shù)后再狹窄、再灌注受損等，有增加心臟負荷，影響心功能，繼發(fā)心衰的風險[4]。因中老年患者基礎(chǔ)疾病眾多，PCI術(shù)后繼發(fā)功能障礙的風險更高，故如何防范PCI術(shù)后心功能下降已成為如今臨床中所面對的主要問題[5]。PCI昂貴的手術(shù)費用及相關(guān)藥物費用已極大的增加了患者的經(jīng)濟負擔，且術(shù)后諸多禁忌證限制了某些藥物的應用。隨著對PCI術(shù)后患者的深入了解，有醫(yī)者提出針對此類患者可開展適度的心臟運動療法，并發(fā)現(xiàn)在恢復患者運動能力的同時改善心肌功能，隨后國內(nèi)外針對心臟運動療法展開了大量的臨床試驗，皆證明了心臟康復運動對冠心病的確效果良好[6]。為此，筆者將心臟康復訓練與硝酸異山梨酯聯(lián)合應用于老年P(guān)CI術(shù)后患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年10月-2019年12月在本院就診的70例冠心病PCI術(shù)后患者。（1）納入標準：①術(shù)前符合USA心臟病聯(lián)盟所提出的冠心病的診斷標準[7];②根據(jù)患者病情、癥狀、體征并聯(lián)合實驗室指標及心電圖，確定患者符合PCI手術(shù)指征;③手術(shù)均為本院同一手術(shù)組成員操作;④符合本研究心臟康復訓練指征，且患者可耐受;⑤患者術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn)可控，NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級;⑥入組前1個月內(nèi)未進行本研究相關(guān)治療。（2）排除標準：①合并其他急性疾病;②中途接受其他非本研究組治療方案;③精神類障礙或肢體運動能力異常無法配合進行康復訓練;④術(shù)后病情惡化或需要再次手術(shù);⑤入組前接受過PCI手術(shù)。按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組35例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組給予PCI術(shù)后常規(guī)治療和生活干預。①由醫(yī)護人員向患者講解PCI手術(shù)方式以及術(shù)后藥物服用的必要性，提高患者依從性的同時增加患者的治療信心;②嚴格把控飲食攝入（低鹽低脂），戒煙戒酒;③基礎(chǔ)疾病控制;④囑患者在家屬陪同下做適度運動，如散步，慢跑等;⑤PCI術(shù)后藥物控制：口服阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，批準文號：國藥準字J20171021，規(guī)格：100 mg/片）1片/d;口服硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：Actavis Ltd，批準文號：進口藥品注冊證號H20140965，規(guī)格：75 mg/片）

1片/d;口服瑞舒伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：IPR Pharmaceuticals INCORPORATED，批準文號：注冊證號H20160547，規(guī)格：5 mg/片）1片/d;硝酸異山梨酯片（生產(chǎn)廠家：南京白敬宇制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H32024005，規(guī)格：5 mg/片）3片/d。治療周期90 d。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行心臟康復訓練。根據(jù)患者自身情況決定開始心臟康復訓練的時間，一般在PCI術(shù)后2周進行，住院及門診患者均在醫(yī)師陪同下進行，且需心電監(jiān)護。根據(jù)患者不同情況設定心率目標，保證運動時心率控制在目標心率的80%以內(nèi)。心臟康復訓練包括三個階段，①第一階段：慢走訓練，從慢走1 min開始，根據(jù)耐受程度逐漸增加時間，直至5 min，2次/d。待患者慢走5 min心率仍達標，且未感覺任何異常后可進行上下樓訓練，從上下1層樓開始，逐漸增加高度，直至5層，1次/d。訓練30 d。②第二階段：在慢走訓練結(jié)束后，進行慢跑或騎行等進行有氧訓練，每次不超過30 min，逐漸增加運動量，并取消上下樓訓練。訓練30 d。③第三階段：在第二階段有氧運動基礎(chǔ)上，由醫(yī)師或護士領(lǐng)學太極拳、八段錦等中醫(yī)康復運動方式，每日鍛煉30 min。訓練60 d。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）心功能指標：比較兩組患者治療前后左室射血分數(shù)及左室舒張內(nèi)徑，并測定患者血漿腦鈉肽水平（BNP）。（2）運動耐力：比較兩組患者治療前后6 min步行試驗距離，查看患者運動耐力情況。（3）生活質(zhì)量評定：采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分表來對治療前后患者的生活質(zhì)量進行打分，包括體力限制、社會關(guān)系、疾病癥狀三個維度內(nèi)容，共計21個問題，每項問題根據(jù)嚴重程度不同范圍在0～5分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越差[8]。（4）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫(yī)證候積分表，按癥狀主次進行積分，其中主癥胸悶胸痛按等級分為無、輕、中、重，對應0、2、4、6分，次證包括氣短喘促、下肢浮腫、面色蒼白等按無、輕、中、重，分別記0、1、2、3分。于治療前和治療4個月后進行記錄與比較[9]。（5）心血管因素死亡發(fā)生率：比較兩組患者治療4個月后因心肌梗死、心衰等心血管因素死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女15例;年齡45～72歲，平均（51.34±8.91）歲;病程1～6年，平均（3.21±1.07）年;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例，高血脂14例。觀察組男19例，女16例;年齡44～73歲，平均（52.12±9.15）歲，病程1～7年，平均（3.31±1.20）年;合并基礎(chǔ)疾病：高血壓10例，糖尿病6例，高血脂13例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者心功能比較 治療前，兩組左室射血分數(shù)、左室舒張內(nèi)徑、BNP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組各心功能指標均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組各心功能指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后運動耐力及中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組運動耐力及中醫(yī)癥候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后觀察組運動耐力及中醫(yī)癥候積分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者生活質(zhì)量評分均低于治療前（P<0.05）;觀察組生活質(zhì)量評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療后心血管因素死亡發(fā)生情況比較 對照組治療4個月后共發(fā)生心血管因素死亡2例，觀察組3例。兩組心血管因素死亡發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.215，P>0.05）。

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平的穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)針對冠心病的治療方案層出不窮，臨床中也不拘泥于單純的藥物治療[10]。隨著PCI介入等新的診療手段的興起，為冠心病患者帶來新的希望。經(jīng)皮冠狀動脈治療既是診斷冠脈狹窄的新金標準，又可在診斷的同時對狹窄部位進行精準判斷，從而進行準確高效的冠脈擴張微創(chuàng)手術(shù)[11]。其原理是通過輔助射線在透視下將特殊材質(zhì)的導絲經(jīng)動脈送入體內(nèi)，并通過造影劑清晰顯影，對狹窄動脈的部位及程度做出直觀描述，并根據(jù)患者具體情況進行針對性處理，如支架介入、冠脈定向旋切和旋磨、藥物洗脫支架等[12]。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率也隨之提升，而單純的藥物治療已無法滿足患者的健康需求[13]?，F(xiàn)PCI技術(shù)的逐漸成熟，人們對于這種技術(shù)日趨接受，普及率明顯提高[14]。但并未掩蓋PCI術(shù)后所引發(fā)的弊端，例如術(shù)后再狹窄，再灌注損傷，血管無復流，血栓堆積等，均為術(shù)后的遠期療效埋下伏筆，成為當今臨床中重點研究的課題[15]。

心臟康復訓練近年來逐步進入人們的視線，有研究顯示，合理的運動療法對于多種心臟疾病手術(shù)術(shù)后恢復均有益處，不僅提高手術(shù)的遠期療效，還可提高心肌代謝率，改善機體狀態(tài)[16]。Malgor等[17]對行PCI手術(shù)的心肌梗死患者進行術(shù)后觀察，其中一組行術(shù)后基礎(chǔ)治療，而另一組進行心臟運動療法聯(lián)合基礎(chǔ)治療，觀察患者的心理狀態(tài)及社會適應能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動療法不僅提高患者的遠期生存率，還提高了社會滿足感，使其充分的回歸社會與家庭，為運動康復療法奠定了理論支持。本研究心臟康復訓練的第三階段，筆者將八段錦及太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)康復訓練加入其中，因中醫(yī)傳統(tǒng)康復運動歷史悠久，有著數(shù)千年的發(fā)展與完善，雖流派與方向不盡相同，但強健體魄的效果非凡，并非常重視預防與保健[18]。其中八段錦由八類動作組成。據(jù)記載，八段錦早在宋代便已流傳，已有近千年的歷史。八段錦簡單易學，動作柔緩，其主要以腰部力量帶動全身，充分舒展四肢肌肉，拉伸筋骨。動作自然而舒展，不急躁而又不失力道，非常適合PCI術(shù)后患者的心臟恢復鍛煉[19]。中醫(yī)認為，長期應用八段錦進行鍛煉可舒達筋骨，通達四肢，使五臟和緩，氣血通暢。太極拳體現(xiàn)的是陰陽合抱之意，其術(shù)式多以圓弧動作組成，宛如太極之圖，表達的是自然舒展，周而復始，綿延如環(huán)。長期修煉以達到陰平陽秘之效，使人體陰陽平衡，形神充養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳鍛煉可使周身放松，延緩機體退化，減輕患者周身疼痛，提高免疫力的效果，可有效預防心腦血管事件的發(fā)生[20]。

本研究顯示，較單純藥物治療比較，心臟康復訓練聯(lián)合硝酸異山梨酯片可提高中老年患者心功能，治療后觀察組患者左室射血分數(shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑及BNP水平均低于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合心臟康復訓練對于心功能的恢復意義非凡。在運動耐力對比中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合心臟康復訓練后患者在限定時間及限定心率情況下的運動能力大大提升，是中老年患者回歸家庭回歸社會，提高生活質(zhì)量的重要保障。在生活質(zhì)量評分比較中發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分低于對照組（P<0.05），提示合理進行運動可降低患者心理負擔，促進患者接受病情并擁有良好治療心態(tài)，是PCI術(shù)后恢復的重要前提。且中醫(yī)證候積分對比中，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05），患者術(shù)后恢復良好。

綜上所述，心臟康復訓練聯(lián)合硝酸異山梨酯在冠心病PCI術(shù)后的療效優(yōu)于單純常規(guī)治療，可改善患者癥狀、心功能、運動耐力，生活質(zhì)量提升，適合臨床上選擇應用。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文編輯：田婧）