鄭玉玲 羅文芬

摘 要 目的：比較布托啡諾、地佐辛聯(lián)合芬太尼用于術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法：選擇150例腹腔鏡術(shù)后患者按入院時(shí)間分為芬太尼組（S組）、布托啡諾聯(lián)合芬太尼組（BS組）、地佐辛聯(lián)合芬太尼（DS組）各50例。比較三組PCIA的使用情況、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。結(jié)果：DS組有效和實(shí)際按壓PCIA泵次數(shù)、PCIA泵藥物減少量、曲馬多用量、不良反應(yīng)發(fā)生率均少于BS和S組（P<0.05）；術(shù)后1～2 h BS組NRS和Ramsay評(píng)分優(yōu)于DS和S組（P<0.05），而術(shù)后6～48 h DS組NRS和Ramsay評(píng)分優(yōu)于BS組、S組（P<0.05）。結(jié)論：地佐辛聯(lián)合芬太尼用于腹腔鏡后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果最佳。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡手術(shù) 靜脈自控鎮(zhèn)痛 布托啡諾 地佐辛 芬太尼

中圖分類號(hào)：R971.2； R656 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）07-0037-04

Observation of the effect of butorphanol or dezocine combined with fentanyl on PCIA after laparoscopic surgery

ZHENG Yuling*， LUO Wenfen

（Department of Anesthesiology， Shunde Hospital affiliated to Jinan University， Guangdong Foshan 528300， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of butorphanol or dezocine combined with fentanyl for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） in postoperative patients. Methods： One hundred and fifty patients who underwent laparoscopic surgery were selected and divided into a fentanyl group （S group）， a butorphanol combined with fentanyl group （BS group） and a dezocine combined with fentanyl （DS group） with 50 cases each based on their admission time. The usage of PCIA ， the incidence of adverse reactions and the analgesia and sedation were compared among the three groups. Results： The times of effective and actual compressions of the PCIA pump， the drug reduction in the PCIA pump， the tramadol dosage and the incidence of adverse reactions were less in the DS group than the BS and S groups （P<0.05）. NRS and Ramsay scores at 1 to 2 hours after surgery were better in BS group than DS and S groups （P<0.05） and NRS and Ramsay scores at 6 to 48 hours after operation were better in DS group than BS and S groups （P<0.05）. Conclusion： Dezocine combined with fentanyl used after laparoscopy has the best analgesia and sedation effect.

KEy WORDS laparoscopic surgery； intravenously controlled analgesia； butorphanol； dezocine； fentanyl

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于外科多種疾病的治療中，但術(shù)后疼痛依然是個(gè)不容忽視的問題。術(shù)后疼痛若控制不好會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良影響，如給患者主觀帶來不舒適感，影響其心理狀態(tài)、內(nèi)分泌功能、胃腸功能等，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡術(shù)后第1天疼痛的發(fā)生率達(dá)43%[3]。因此，對(duì)腹腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行疼痛管理至關(guān)重要。靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）因方法多，配方多而普遍用于急性疼痛的治療。芬太尼是常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但單用時(shí)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)高。目前針對(duì)腹腔鏡術(shù)后患者采用芬太尼聯(lián)合其他藥物用于鎮(zhèn)痛，可提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)[4-5]。我們通過芬太尼分別聯(lián)合布托啡諾、地佐辛對(duì)腹腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛治療，觀察各自的效果及不良反應(yīng)，篩選出最佳鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年12月我院普外科收治的腹腔鏡術(shù)后患者150例，其中男88例，女62例，年齡（51.45±5.81）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.73±2.24）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②生命體征穩(wěn)定；③簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉和手術(shù)禁忌者；②對(duì)芬太尼、布托啡諾、地佐辛過敏者；③合并心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常者；④精神疾病者；⑤曾用過阿片類或其他鎮(zhèn)痛類藥物；⑥不能正確掌握PCIA使用方法者。

1.2 方法

1）分組 按入院時(shí)間分為三組：芬太尼組（S組，50例）、布托啡諾聯(lián)合芬太尼組（BS組，50例）、地佐辛聯(lián)合芬太尼（DS組，50例）。S組男29例，女21例；年齡（50.89±5.77）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.81±2.30）kg/m2；BS組男31例，女19例；年齡（51.99±6.01）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.98±2.39）kg/m2；DS組男28例，女22例；年齡（52.04±6.15）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.88±2.31）kg/m2。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2）麻醉 所有患者于術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，連接生命監(jiān)測(cè)儀。麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg靜脈注射，連續(xù)機(jī)械通氣控制呼吸。麻醉維持：給予1.0%～2.0%七氟烷、0.15～0.20 mg/（kg·min）芬太尼、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.04 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨持續(xù)泵注。在手術(shù)結(jié)束前0.5 h停用丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟烷。

3）鎮(zhèn)痛 麻醉結(jié)束后為患者立即連接PCIA泵。S組：給予2.5 mg/kg芬太尼鎮(zhèn)痛配方；BS組：給予2.5 mg/kg芬太尼、0.04 mg/kg布托啡諾鎮(zhèn)痛配方；DS組：給予2.5 mg/kg芬太尼、0.2 mg/kg地佐辛鎮(zhèn)痛配方。三組藥物均用生理鹽水稀釋成100 ml。PCIA參數(shù)設(shè)定：患者根據(jù)需要按壓PCIA泵，負(fù)荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，泵注量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。PCIA泵均使用至術(shù)后48 h。當(dāng)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分≥7時(shí)，可增加PCIA泵有效按壓3次，若疼痛仍未緩解，靜脈注射1.5 mg/kg曲馬多，最多不超過400 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者有效按壓PCIA泵次數(shù)（D有效次數(shù)）、實(shí)際按壓PCIA泵次數(shù)（D實(shí)際次數(shù)）、PCIA泵藥物減少量（V減少量）、曲馬多用量（V曲馬多）；分別于術(shù)后1、2、6、24、48 h評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）鎮(zhèn)痛評(píng)分 采用NRS進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，難以入睡或睡眠中疼醒；10分為劇痛，難以忍受。

2）鎮(zhèn)靜評(píng)估 采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估：1分為清醒，但煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能喚醒；4分為睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分為對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，喚不醒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCIA使用情況比較

有效按壓PCIA泵次數(shù)、實(shí)際按壓PCIA泵次數(shù)、PCIA泵藥物減少量、曲馬多用量由低到高順序是DS組

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后1～2 h NRS評(píng)分由低到高順序是BS組

2.3 鎮(zhèn)靜效果比較

術(shù)后1～2 h Ramsay評(píng)分由高到低順序是BS組>DS組>S組（P<0.05）；術(shù)后6～48 h Ramsay評(píng)分由高到低順序是DS組>BS組>S組（P<0.05，表3）。

2.4 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)痛不全、嗜睡。S組這些癥狀分別為4、2、3、2、3例，不良反應(yīng)率為28.00%（14/50）；BS組分別為3、1、1、1、3例，不良反應(yīng)率為18.00%（9/50）；DS組分別為0、1、2、0、1例，不良反應(yīng)率為8.00%（4/50）。DS組不良反應(yīng)率明顯低于BS組、S組（χ2=6.775，P=0.034），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，但由于相關(guān)因素的影響（如電凝、氣腹征等），導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛表現(xiàn)尤為突出[6-8]。一種新的鎮(zhèn)痛理念—多模式鎮(zhèn)痛逐漸受到醫(yī)師的關(guān)注，原理是應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物或應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法來達(dá)到多種鎮(zhèn)痛機(jī)制相互協(xié)同的目的。目前，該模式被廣泛應(yīng)用于腹部腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛[9-11]。本研究中應(yīng)用了術(shù)后PCIA泵、術(shù)后靜脈注射曲馬多、術(shù)畢后盡量排空殘余CO2氣體等方法構(gòu)成了多模式鎮(zhèn)痛。

本研究采取的地佐辛聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)痛方式阻斷了術(shù)后早期刺激性傳入，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)向中樞的上行傳導(dǎo)，阻斷了外周與中樞敏化的發(fā)生，降低了術(shù)后疼痛。術(shù)后1～2 h BS組NRS評(píng)分、Ramsay評(píng)分提示地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與劉海英等[12]報(bào)道相符合。地佐辛是新型的混合型強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其對(duì)疼痛的起效時(shí)間、緩解程度、持續(xù)作用時(shí)間均與嗎啡相差不大，且對(duì)m受體起拮抗作用[13]。而芬太尼是阿片受體的常用藥物，因主要激動(dòng)m受體而使患者產(chǎn)生呼吸抑制、皮膚瘙癢等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且多次應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性[14]。地佐辛與芬太尼的聯(lián)合用藥機(jī)制是：地佐辛因激動(dòng)κ-受體，拮抗m受體而對(duì)疼痛起鎮(zhèn)痛作用，與芬太尼聯(lián)合，既加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，又降低了芬太尼呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)及藥物依賴性的發(fā)生率[15]。布托啡諾雖也可起到鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效能也較弱，且惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而地佐辛對(duì)胃腸平滑肌可起到松弛作用，減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，所以地佐辛聯(lián)合芬太尼的用藥安全性最高。

綜上所述，對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)的患者，可優(yōu)先選擇地佐辛聯(lián)合芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間持久，不良反應(yīng)少，在臨床中與舒適化服務(wù)理念緊密結(jié)合。

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