程云，楊武，孫磊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237000)

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)。目前，哮喘發(fā)病機制尚未完全明確，臨床治療主要目的在于控制炎癥反應(yīng)、解除支氣管痙攣、抑制氣管重塑和防止哮喘持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致的并發(fā)癥[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，環(huán)境因素與遺傳因素的研究開展越來越多，干擾素γ(IFN-γ)、白細胞介素(IL)等細胞因子以及相關(guān)遺傳基因在哮喘發(fā)生發(fā)作中的作用也逐漸受到重視。本次研究比較分析特布他林聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘時相關(guān)細胞因子的影響及其相關(guān)遺傳因素，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年2月于我院接受診治的兒童支氣管哮喘初診患者46例，采用隨機數(shù)表法分為研究組和對照組各23例。研究組男9例，女14例，年齡5～12(7.1±1.6)歲；重度哮喘3例，中度哮喘9例，輕度哮喘11例。對照組男13例，女10例，年齡5～11(7.5±1.3)歲；重度哮喘2例，中度哮喘11例，輕度哮喘10例。兩組患兒年齡、性別、病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準，入組患者家屬對本研究知情且自愿加入，已簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

入組患兒均在就診時完善肺通氣功能檢查、氣道炎癥指標檢測(血生化、呼出氣一氧化氮等)等相關(guān)檢查，參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]相關(guān)診斷標準，明確診斷為支氣管哮喘。排除標準：(1)就診前已接受相關(guān)抗哮喘治療；(2)合并嚴重肝腎病變、免疫功能缺陷；(3)家屬或患者依從性差；(4)因過敏等無法接受本研究指定藥物治療；(5)存在精神疾患。

1.3 方法

兩組患兒均予吸氧、化痰止咳、抗感染等對癥治療，布地奈德(阿斯利康)霧化吸入，輕度患兒每天400 μg、中度患兒每天800 μg、重度患兒每天1 200 μg，病情得到有效控制后維持劑量每天200～400 μg，連用2周。研究組在此基礎(chǔ)上加用特布他林(阿斯利康)口服，按體質(zhì)量每次0.065 mg/kg(最大劑量1.25 mg)，每日3次，連用2周。分別于治療前、治療2周時采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清IL-4、IL-5、IL-17、IFN-γ水平。

采用問卷調(diào)查方法，由患兒家長填寫，調(diào)查患兒親屬是否具有存在支氣管哮喘病史，親屬包括：(1)一級親屬：患兒的父母及兄弟姐妹；(2)二級親屬：患兒的祖父母、外祖父母。在尊重患兒父母意愿的前提下，采集患兒空腹靜脈血2 mL用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，外送至金域醫(yī)學(xué)檢測中心對患兒進行相關(guān)基因檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后炎性細胞因子水平比較

治療前兩組患兒炎性細胞因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清IL-4、IL-5、IL-17水平低于對照組(P<0.05)，IFN-γ水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明特布他林聯(lián)合布地奈德可進一步降低支氣管哮喘患兒的血清IL-4、IL-5及IL-17水平。見表1。

表1 兩組患兒治療前后細胞因子的水平分析

2.2 哮喘患兒家族史情況

在入組的46例患兒中，無哮喘家族史的有14例(30.43%)，有哮喘家族史的32例(69.57%)。而在有哮喘家族史的患兒中，一級親屬有哮喘病史的有23例(71.88%)，二級親屬有哮喘病史的有15例(46.88%)，一級二級親屬均有哮喘病史的有6例(18.75%)。此外，一級親屬中，存在過敏性疾病有21例(91.30%)，二級親屬中存在過敏性疾病有8例(53.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.146，P<0.05)。

2.3 哮喘患兒相關(guān)基因檢測結(jié)果

哮喘患兒擴增的550 bp長度的序列中，于ORMDL3基因中rs7216389位點可見TT、TC以及CC共3種基因型，其中有家族史哮喘患兒中TT型有19例，TC型為 8例，CC型為5例；無家族史哮喘患兒中TT型有8例，TC型為4例，CC型為2例。在哮喘患兒中，無論有無家族史，TT純合子基因型比例最高，且兩者基因型及等位基因間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 哮喘患兒ROMDL基因的基因型及等位基因的分布情況

3 討論

氣道炎癥學(xué)說是近年來公認的重要的哮喘發(fā)病機制，當(dāng)外源性過敏原使肥大細胞脫顆粒釋放出炎癥物質(zhì)時，除能引起速發(fā)相哮喘反應(yīng)外，諸多炎癥介質(zhì)可使嗜酸粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等炎性細胞從外周循環(huán)血液募集到氣管并活化，釋放出諸多致使哮喘發(fā)作的炎癥介質(zhì)。在特定情況下活化T淋巴細胞可分化為Th1和Th2兩個細胞亞群，Th1主要為CD4+細胞，分泌IL-2、IFN-γ和腫瘤壞死因子β(TNF-β)，對哮喘的發(fā)生有抑制作用，而Th2細胞則是在IL-4的驅(qū)動下分泌IL-5、IL-13以及生成IgE的B淋巴細胞和CD4+T細胞，主要參與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[3]。近年來，研究還發(fā)現(xiàn)一種新的T細胞亞群(Th17)可分泌IL-17，而IL-17可激活T淋巴細胞，促進免疫細胞分泌多種炎癥因子[4]。朱勇斌等[5]研究表明，兒童哮喘發(fā)病與Th1、Th2及Th17細胞分泌的IFN-γ、IL-4、IL-5及IL-17有關(guān)，且其表達水平升高與哮喘的嚴重程度呈正相關(guān)。

布地奈德具有強大的抗炎作用，為兒童哮喘治療中的首選治療藥物。特布他林是臨床常用的支氣管舒張劑之一，文獻報道[6]特布他林與布地奈德聯(lián)合應(yīng)用可在緩解支氣管痙攣的同時降低細胞因子水平，提高療效。潘林艷等[7]研究表明，與單獨使用布地奈德相比，特布他林聯(lián)合布地奈德能更明顯的下調(diào)患者IL-6、IL-1、血清hs-CRP、TNF-α水平。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組血清IL-4、IL-5、IL-17水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組血清IFN-γ水平低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與朱勇斌等[5]的研究結(jié)果相一致，說明特布他林聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘可進一步降低相關(guān)細胞因子的血清水平，有利于控制氣管炎癥反應(yīng)，提高治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒中有家族史的占69.57%(32/46)，一級親屬存在哮喘病史的有23例(71.88%)，較二級親屬有哮喘病史的比例高(46.88%)；一級親屬中，存在過敏性疾病有21例(91.30%)，二級親屬中存在過敏性疾病有8例(53.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與毛維[8]、曾曉聰?shù)萚9]的研究結(jié)果相近，說明存在哮喘家族史及過敏性疾病家族史是兒童哮喘的遺傳危險因素，且一級親屬具有過敏性疾病也可使兒童哮喘的患病風(fēng)險增加。這或許是由于哮喘是一種多基因相關(guān)性疾病，且研究表明變態(tài)反應(yīng)與哮喘的發(fā)病密切相關(guān)[10]。

目前研究表明，人類第5、11、14、17號染色體上存在哮喘易感基因，其中位于染色體17q21區(qū)域的ORMDL3基因的多態(tài)性影響著血清類黏蛋白1樣蛋白3(ORMDL3)的調(diào)控能力，而ORMDL3蛋白具有影響相關(guān)炎癥因子的表達的調(diào)控的作用。劉麗紅等[11]研究表明，ORMDL3基因rs7216389多態(tài)性與中國成人和兒童哮喘易感均有相關(guān)性。本次研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒ORMDL3基因中rs7216389位點TT基因型頻率最高(59.38%)，而TC基因型頻率為25.00%，與研究[12-14]結(jié)果相近。此外，曾有研究[15]表明，rs7216389位點與哮喘相關(guān)性與年齡有關(guān)，年齡越大，相關(guān)性越低。而鄭虹則等[16]研究表明，ORMDL3基因在<3歲反復(fù)發(fā)生喘息患兒體內(nèi)異常擴增。而在ORMDL3中除rs7216389位點外，還存在rs4065275、rs11650680等位點的多態(tài)性與兒童哮喘的易感性相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)有哮喘家族史的患兒TT基因、T等位基因的表達比例與無家族史患兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這或許是由于ORMDL3基因與哮喘之間的遺傳關(guān)系與多個位點有關(guān)，且尚有研究表明，ORMDL3基因與過敏性疾病的發(fā)病相關(guān)[17]，因此哮喘與ORMDL3基因之間不是簡單的一一對應(yīng)關(guān)系，這還需擴大樣本進一步深入研究以揭示其相關(guān)性。因此，筆者認為，ORMDL3-TT基因型的表達是兒童哮喘的一個遺傳危險因素。

綜上所述，特布他林聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘可進一步降低相關(guān)細胞因子的血清水平，有利于控制氣管炎癥反應(yīng)，提高治療效果。存在哮喘家族史、過敏性疾病家族史以及ORMDL3基因rs7216389-TT的表達是哮喘遺傳的危險因素。