楊小霞，張紅蕓，李國暉，李 樂，蘇紅春，王 燁，高 瑾，吳愛輝*

（1．云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，昆明650021；2．昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021；3．云南省中醫(yī)醫(yī)院放射科，昆明650021；4．昆明市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆明650041）

0 引言

近年來宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升[1]，最新的研究顯示，宮頸癌在女性中已成為發(fā)病率和致死率第四位的惡性腫瘤[2]。目前對于宮頸癌早期篩查應用最廣泛的方式有陰道鏡、LEEP刀和宮頸脫落細胞學檢查等[2-3]。而在影像學檢查方面，MRI在臨床上的使用廣泛，可以實現(xiàn)全方位和多序列的成像，但MRI在顯示子宮時容易受瘤體的影響，在診斷術(shù)前子宮腫瘤時，對宮體浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果不如CT[4]；多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)成像質(zhì)量高，并擁有強大的處理技術(shù)，可對圖像進行多層面重建，以探查病變的形態(tài)和供血情況，如MSCT結(jié)合動態(tài)增強可清楚顯示病變的侵犯范圍及淋巴結(jié)受累情況[5]。本研究主要探討MSCT動態(tài)增強掃描在宮頸癌初診中的價值及出現(xiàn)漏診的相關(guān)因素，以期為宮頸癌無創(chuàng)檢查的早期診斷提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析昆明市第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院于2017年4月至2020年4月收治的287例初診并行手術(shù)治療的宮頸癌患者的臨床資料，年齡27～81歲，平均(54．4±11．3)歲。大部分受檢者有接觸性陰道出血、陰道排液等癥狀，病理證實鱗癌221例、腺癌36例、腺鱗癌30例。本項臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預患者治療方案，已申請免除知情同意。

納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診為宮頸癌的患者；(2)在接受手術(shù)之前有下腹部MSCT檢查結(jié)果者；(3)已婚女性。

排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)手術(shù)前未行MSCT檢查者；(3)同時合并多種惡性腫瘤者；(4)既往已經(jīng)病理診斷確診為宮頸癌的患者；(5)對碘過敏者。凡符合排除標準中1項及以上者，均予以排除。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查

云南省中醫(yī)醫(yī)院和昆明市第三人民醫(yī)院采用美國GE公司64排螺旋CT機(型號：LightSpeed VCT)，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院采用美國GE公司的Revolution CT?；颊咴跈z查前一晚口服含有2%的泛影葡胺水溶液500 mL，在檢查前進行飲水憋尿，之后靜脈注射碘海醇(江蘇揚子江藥業(yè)公司，體積質(zhì)量為350 mgI/mL)。掃描范圍設(shè)置為恥骨聯(lián)合至髂前上棘，參數(shù)設(shè)置為每層2．5 mm的薄層掃描，掃描結(jié)束后進行多層面成像。MSCT檢查結(jié)果由各家醫(yī)院2名放射科工作6 a以上、已經(jīng)取得主治醫(yī)師資格證書的醫(yī)師獨立評價，意見不一致時經(jīng)小組討論達成一致。

1.3 觀察指標

觀察宮頸癌在MSCT平掃、動脈期、實質(zhì)期和延遲期的典型表現(xiàn)以及不同類型宮頸癌的MSCT表現(xiàn)，以術(shù)后病理檢查為金標準，觀察MSCT對宮頸癌的診斷準確率和漏診率；綜合患者臨床資料，分析MSCT漏診的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標準差(xˉ±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌的MSCT表現(xiàn)

宮頸癌MSCT典型圖像如圖1所示，平掃時病變與子宮正常組織分界不清，呈等密度改變；增強后動脈期呈不均勻明顯強化；實質(zhì)期依然強化，強化程度較之前稍減退；延遲后，病變強化程度則明顯減退。

圖1 宮頸癌MSCT圖像

不同類型宮頸癌的MSCT表現(xiàn)：(1)外生性宮頸癌共136例(鱗癌99例，腺癌23例，腺鱗癌14例)，MSCT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則分葉狀改變，邊界尚清，密度不均，腫瘤較大時可充滿陰道上部，腫瘤可浸潤子宮體，使子宮體頸部連續(xù)中斷，增強后呈輕度強化，并多合并無強化的囊變、壞死區(qū)。(2)內(nèi)生性宮頸癌151例(鱗癌122例，腺癌13例，腺鱗癌16例)，腫瘤向?qū)m頸管管壁深層浸潤，使宮頸管增大呈桶狀。平掃時密度不均，與正常宮頸組織相比密度較低；增強后呈輕度強化，可侵犯陰道并在陰道內(nèi)形成軟組織腫塊，可向?qū)m旁組織蔓延，如侵犯直腸時，宮頸及直腸間正常脂肪間隙消失。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形軟組織密度影，增強后呈伴有中心壞死的環(huán)形強化。

2.2 MSCT對宮頸癌的診斷正確率和漏診率

287例宮頸癌患者中，CT診斷為宮頸癌的患者214例，正確率為74．6%；漏診73例，漏診率為25．4%。

2.3 MSCT漏診影響因素分析

2.3.1 單因素分析

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、組織學類型、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染和脈管侵犯不是漏診的影響因素，而腫瘤有無累及腺體、淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移、腫瘤最大直徑以及肌層浸潤深度可能為漏診的影響因素(P＜0．05)。結(jié)果見表1。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，賦值方法：(1)累及腺體情況：未累及=0，累及=1；(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：無轉(zhuǎn)移=0，有轉(zhuǎn)移=1；(3)腫瘤最大直徑：≤4 cm=0，＞4 cm=1；(4)肌層浸潤深度：≤1/2=0，＞1/2=1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肌層浸潤深度≤1/2為宮頸癌MSCT增強掃描漏診的獨立影響因素(P＜0．01)。結(jié)果見表2。

表2 MSCT漏診的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌發(fā)病率高可能與HPV感染、不良性行為、分娩次數(shù)多等相關(guān)，若不及時診治，可引起輸尿管梗阻、尿毒癥等，嚴重影響患者生存期[6]。我國每年約有13．15萬宮頸癌新診斷病例，占全球的28．8%，而在這些患者中，HPV的感染率高達88．4%～99．7%[7]。有研究顯示，早期宮頸癌患者經(jīng)根治術(shù)治療后部分可達到根治效果[8]，但宮頸癌患病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化，故對宮頸癌的早期診斷十分重要[9]。陰道鏡宮頸組織活檢是目前認為可接近手術(shù)病理活檢的一項檢查，但臨床中卻存在漏診和過度診斷的情況[10]。在臨床治療中，醫(yī)師需要分清腫瘤的大小、病理分期、發(fā)生位置以及與周圍組織關(guān)系等，從而制訂更好的治療方案。CT檢查不是宮頸癌篩查的主要手段，但CT結(jié)合動態(tài)增強可清楚顯示病變的侵犯范圍及淋巴結(jié)受累情況，為評估宮頸癌臨床分級和選擇治療手段提供重要信息。

MSCT薄層掃描聯(lián)合多平面重建的檢查方法較僅進行橫斷面掃查的傳統(tǒng)CT檢查有較大優(yōu)勢，可以多軸向觀察病變，利于提高病變的定位準確性，還能更加清晰地觀察病變的毗鄰關(guān)系，對不同類型的宮頸癌均能清楚顯示[11]。在宮頸癌分期方面，由于≤Ⅰb期的腫瘤病變較小，侵犯深度較淺，宮頸的大小、組織結(jié)構(gòu)的改變不大，MSCT檢查很難檢出，故MSCT對≤Ⅰb期的宮頸癌診斷價值有限，而T2a期的宮頸癌腫瘤侵犯陰道，T2b期則出現(xiàn)宮旁的浸潤，或伴有陰道侵蝕，故對于T2a期及以上的病例，MSCT一般能準確判斷腫瘤的侵犯程度[12]。本研究顯示，在初診時，若腫物在平掃時病變與子宮正常組織分界不清，增強后不均勻明顯強化，實質(zhì)期依然強化，延遲后強化程度明顯減退，可以考慮為宮頸癌。若MSCT下宮頸表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則分葉狀改變，密度不均，增強后呈輕度強化，并多合并無強化的囊變、壞死區(qū)，可考慮為外生性宮頸癌。若腫瘤向?qū)m頸管管壁深層浸潤，平掃時密度不均，增強后呈輕度強化，或可考慮為內(nèi)生性宮頸癌；若淋巴結(jié)增強后呈伴有中心壞死的環(huán)形強化，可考慮淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

本研究經(jīng)病理確診的患者有287例，MSCT檢出214例，漏診73例，漏診率為25．4%。經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、組織類型、HPV感染與否不是漏診的影響因素，而腫瘤有無累及腺體、淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移、腫瘤最大直徑以及肌層浸潤深度可能為漏診的相關(guān)因素，但通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅有肌層浸潤深度≤1/2為宮頸癌MSCT增強掃描漏診的獨立影響因素(P＜0．01)。劉文欣等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，CT對于直徑＜4 mm的腫瘤掃描存在盲區(qū)，可能引起漏診。但對于宮頸癌Ⅱ期以上的腫瘤，腫瘤大小在CT檢查下可以明確顯示，與MRI檢查的診斷符合率無明顯差異[4]。脈管侵犯需要通過病理確認，是宮頸癌預后的重要指標[14]，在CT下無法判斷，而本研究的單因素分析結(jié)果提示，脈管侵犯程度并不影響CT對宮頸癌的診斷。對于分期較早、腫瘤肌層浸潤深度≤1/2的患者，即伴隨腫瘤較小，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移較少而導致誤診。薛利等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，MSCT在檢查部分Ⅰb期宮頸癌時，因病灶為等密度，難以與正常組織區(qū)分開而引起誤診，與本研究結(jié)果相似。

MSCT對于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性較高[16]，對浸潤性宮頸癌的診斷效果較好，可清楚顯示病變及侵犯范圍，利于疾病的臨床分期[17]，但對于腫瘤肌層浸潤深度≤1/2的腫瘤可能出現(xiàn)漏診，故為了減少漏診和誤診，臨床對于有高危因素的患者，應結(jié)合其他輔助檢查進行診斷。而對于腫瘤肌層浸潤深度＞1/2的患者，MSCT檢查可較準確地進行診斷，可適當減少其他有創(chuàng)檢查的介入。

由于本研究主要針對MSCT對宮頸癌初診的價值及漏診的影響因素進行分析，未對患者除病理結(jié)果外的其他檢查，如婦科彩超、腫瘤標記物等進行比較，故結(jié)果中一些結(jié)論尚存在不足之處，將在以后的研究中進一步完善。