薛小琴,唐 閣

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津300193)

隨著生存環(huán)境及生活方式的改變,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發(fā)病率升高,截至2012年我國(guó)CKD患病率已達(dá)10.8%[1]。腎臟維持著體內(nèi)水、電解質(zhì)及代謝的平衡,腎功能減退及其引起的并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活。人體60%的血磷通過(guò)腎臟排出體外,在腎功能減退初期,腎小管通過(guò)減少磷的重吸收,來(lái)控制體內(nèi)血磷的穩(wěn)定,當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)＜60mL/(min·1.73m2)時(shí),腎臟對(duì)磷的清除率降低,調(diào)節(jié)功能失衡,血磷含量隨之上升。研究表明,高磷血癥會(huì)增加CKD患者鈣化防御風(fēng)險(xiǎn),升高疾病死亡率[2-3]。因此,本研究分析CKD3～5期非透析患者血磷升高的影響因素,以期為臨床治療提供更多的診療依據(jù)及治療思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2019年10月至2020年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科住院及臨床生化資料完整的CKD3～5期非透析患者117例,血磷≤1.45mmol/L的患者為非高磷組(68例),血磷＞1.45mmol/L的患者為高磷組(49例)。非高磷組男35例,女33例;平均年齡(62.31±14.32)歲。高磷組男22例,女27例;平均年齡(60.71±14.53)歲。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中CKD的診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)[1]及《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》中血磷升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①CKD診斷標(biāo)準(zhǔn):腎臟損傷指標(biāo)(如白蛋白尿、尿沉渣異常、組織學(xué)異常、影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常、腎移植病史)或eGFR＜60mL/(min·1.73m2)超過(guò)3個(gè)月,其中任一指標(biāo)異常即符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②CKD分期標(biāo)準(zhǔn):以腎臟病飲食改良(MDRD)簡(jiǎn)化公式估算eGFR,eGFR≤59mL/(min·1.73m2)屬于CKD3～5期范圍。③血磷升高診斷標(biāo)準(zhǔn):血磷＞1.45mmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在進(jìn)行腹膜透析或維持性透析治療的患者;嚴(yán)重感染或惡性腫瘤患者;嚴(yán)重腦、肝性疾病者;合并嚴(yán)重骨代謝疾病或已行甲狀旁腺切除術(shù)的患者。

2 分析方法

2.1 資料統(tǒng)計(jì) ①回顧性收集患者相關(guān)臨床資料,如尿素氮(BUN)、血紅蛋白(HGB)、血肌酐(Scr)、白蛋白(ALB)、血清堿性磷酸酶(ALP)、血鈣、血磷、24h尿蛋白定量(24h UTP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與血磷的相關(guān)性。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,用Mann-Whitney U檢驗(yàn);簡(jiǎn)單相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析;影響因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 高血磷組HGB、血鈣水平低于非高血磷組,BUN、Scr、血磷水平及24h UTP均高于非高血磷組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者ALB、ALP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病3～5期非透析患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較[M(Q1,Q3)]

(2)血磷相關(guān)性分析 將各項(xiàng)指標(biāo)納入Spearman秩相關(guān)分析得出,血磷的變化與ALB、ALP未呈現(xiàn)出相關(guān)性(P＞0.05);與血鈣、HGB及24h UTP呈弱相關(guān)(P＜0.05,0.3≤r＜0.5);與BUN、Scr呈中等強(qiáng)度相關(guān)(P＜0.05,0.5≤r＜0.7)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與血磷值相關(guān)性分析

(3)血磷影響因素分析 將與血磷相關(guān)的變量分別與血磷值組建散點(diǎn)圖,觀察分布趨勢(shì),通過(guò)一元線性回歸分析,剔除混雜因素后,得出 HGB、BUN、Scr、血鈣、24h UTP與血磷值呈線性相關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多元線性回歸分析多次校正得出,BUN、Scr、24h UTP水平升高是CKD3～5期非透析患者血磷升高的危險(xiǎn)因素。經(jīng)驗(yàn)證殘差滿足正態(tài)分布與方差齊性,回歸方程具有適用性。見表3。

表3 血磷影響因素的多元線性回歸分析

4 討論

高磷血癥是CKD患者的常見并發(fā)癥,血磷升高被認(rèn)為是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的始動(dòng)因子,其與腎性骨病、鈣化防御、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管鈣化及CKD患者的死亡有重要關(guān)系[5]。有研究顯示,在CKD1～2期患者中可見24h尿磷酸鹽含量下降,但因血磷升高引起甲狀旁腺激素(iPTH)和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)代償性分泌,促進(jìn)血磷泌出,初期CKD患者血磷升高的情況并不多見[6]。隨著病情的進(jìn)展,高水平的FGF23導(dǎo)致1α-羥化酶減少及活性降低,1,25-二羥維生素D3生成減少,血鈣降低;高磷及低鈣環(huán)境刺激iPTH分泌,破骨細(xì)胞增多,骨鈣及磷被釋放入血,導(dǎo)致血磷進(jìn)一步升高。磷在血液中常以磷酸鹽的形式存在,過(guò)多游離的磷酸根同游離的鈣離子結(jié)合,沉積在血管及組織中,導(dǎo)致血管鈣化及皮膚瘙癢。有研究顯示,高水平的磷及iPTH會(huì)促進(jìn)血管平滑肌成纖維細(xì)胞有絲分裂,轉(zhuǎn)化為成骨樣細(xì)胞,增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)及提高CKD患者心血管疾病的死亡率[7]。

人體內(nèi)的磷主要通過(guò)飲食攝入,除了食品添加劑中的無(wú)機(jī)磷外,很多動(dòng)植物蛋白都含有有機(jī)磷,蛋白質(zhì)是血尿素氮的主要來(lái)源之一,血磷隨著BUN的升高而升高,可能與患者飲食中攝入過(guò)多蛋白質(zhì)有關(guān)。研究顯示,蛋白攝入量與CKD患者血磷水平正相關(guān)(P＜0.001)[8];維持性血液透析患者低蛋白飲食半年后,血磷水平較前下降[9];CKD血液透析患者可通過(guò)控制飲食來(lái)預(yù)防血磷的升高[10]。

腎臟為人體排磷的主要器官,隨著eGFR的下降,磷的排出受到限制;Scr常用來(lái)估算腎小球?yàn)V過(guò)率,血Scr的升高,通常代表著eGFR的下降,同時(shí)也代表著體內(nèi)磷的潴留。內(nèi)源性肌酐一般較為穩(wěn)定,外源性肌酐是肉類食物的代謝產(chǎn)物,在攝入肉類蛋白時(shí),磷與Scr一同進(jìn)入體內(nèi),在腎臟排磷功能受損時(shí),呈現(xiàn)共同升高的趨勢(shì)。關(guān)于24h UTP與血磷升高相關(guān)性的研究,暫未有深入且詳細(xì)的資料記載,考慮可能與尿蛋白丟失過(guò)多,患者自行進(jìn)行飲食補(bǔ)充,相較于24h UTP較低的患者攝入更多的蛋白質(zhì),經(jīng)代謝后導(dǎo)致體內(nèi)磷潴留更多。

本研究論證了BUN、Scr、24h UTP的升高與CKD3～5期非透析患者血磷的升高具有良好的相關(guān)性,提示當(dāng)CKD3～5期非透析患者的BUN、Scr及24h UTP升高時(shí),要對(duì)患者的血磷進(jìn)行監(jiān)測(cè),盡早實(shí)現(xiàn)對(duì)血磷的控制,預(yù)防慢性腎臟病未透析患者磷代謝紊亂及更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。