王 銘李 瑛蔣嘉輝宋 菲

(重慶市中醫(yī)院,重慶400021)

心肌橋是指覆蓋在正常走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)冠狀動脈的部分心肌纖維,主要與冠狀動脈發(fā)育或后天心臟疾病有關,發(fā)病率約為25%[1-3]。心肌橋在心臟收縮期的每一次收縮均可導致其覆蓋的冠狀動脈節(jié)段發(fā)生突然狹窄,但多數(shù)情況下不會導致明顯的心肌供血障礙和血流動力學不穩(wěn)定。然而,很多心肌橋患者長期存在胸悶、胸痛、心悸等心前區(qū)不適癥狀,用心肌缺血或心肌微循環(huán)障礙均難以解釋上述癥狀,常規(guī)藥物治療療效亦不理想。隨著雙心醫(yī)學的發(fā)展,目前認為,這種現(xiàn)象是由焦慮、抑郁等情緒障礙引起的軀體化癥狀。心血管疾病與焦慮、抑郁障礙是相互關聯(lián)的,焦慮、抑郁等情緒障礙是冠狀動脈病變病理進展中的獨立危險因素[4],貫穿于疾病診療的全過程,可加重心血管疾病患者的臨床癥狀,甚至增加死亡風險[5]。對情緒障礙引起的軀體化癥狀如不能進行有效治療,將直接影響臨床療效及患者的生活質(zhì)量。本研究采用天王補心丹治療具有軀體化癥狀及焦慮、抑郁癥狀的心肌橋患者收效良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月重慶市中醫(yī)院收治的心肌橋患者108例,按隨機數(shù)字表法分為對照組(50例)和治療組(58例)。對照組男21例,女29例;年齡35～71歲,平均(53.5±10.6)歲;有吸煙史者18例,高血壓病病史者32例,糖尿病病史者19例,高脂血癥病史者39例,β受體阻滯劑治療史者33例。治療組男25例,女33例;年齡34～74歲,平均(54.8±13.1)歲;有吸煙史者18例;高血壓病病史者37例;糖尿病病史者24例;高脂血癥病史者38例;β受體阻滯劑治療史31例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《實用內(nèi)科學》中心肌橋的相關診斷標準[6]。②入選患者均行冠狀動脈造影檢查明確診斷:投照體位不得少于2個,均出現(xiàn)收縮期冠狀動脈局部節(jié)段一過性管腔狹窄和舒張期完全或部分恢復正常的現(xiàn)象。③年齡18～75歲。④心肌橋不合并冠狀動脈其余節(jié)段狹窄,或合并冠狀動脈其余節(jié)段狹窄,狹窄程度＜30%。⑤具有胸悶、胸痛、心悸等相關臨床癥狀。⑥患者同意參與本研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并消化系統(tǒng)疾病者;合并呼吸系統(tǒng)疾病者;合并其他導致相關臨床癥狀的心血管、皮膚、肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病者;合并嚴重肝、腎疾病者;惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性腦血管疾病者;既往有認知功能障礙或精神疾病者;近期服用過其他抗焦慮、抑郁藥物者。

2 治療方法

2.1 對照組 由心理醫(yī)生進行心理疏導,包括心理咨詢和心理治療;出現(xiàn)勞力性心絞痛癥狀者,由指定的心內(nèi)科2名高級職稱醫(yī)生共同作出判斷,給予β受體阻滯劑治療。琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字J20150044,47.5mg/片),根據(jù)患者血壓和心率調(diào)整藥物用量,治療30d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯(lián)合天王補心丹治療。按丹參、石菖蒲、黨參片、茯苓、玄參、制遠志、桔梗、甘草片各1份,當歸、五味子、麥冬、天冬、炒酸棗仁、柏子仁各2份,生地黃8份的比例配制,由重慶市中醫(yī)院中藥制劑研究所按照院內(nèi)協(xié)定處方制備,劑型為丸劑,4g/丸?？诜?每次3丸,每日3次,連續(xù)服用30d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①軀體化癥狀陽性率及軀體化癥狀自評量表(SSS)評分。醫(yī)生對患者進行符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-V)的結構化訪談(SCID-5-CV),訪談內(nèi)容主要圍繞軀體化癥狀、焦慮、抑郁、強迫癥、睡眠障礙5個方面展開。根據(jù)醫(yī)患訪談結果,評估患者軀體化癥狀程度。輕度:存在1種與過度擔憂的想法、情感和行為相關的癥狀;中度:存在2種與過度擔憂的想法、情感和行為相關的癥狀;重度:存在3種及以上與過度擔憂的想法、情感和行為相關的癥狀。SSS由20個條目組成,每個條目分為4級,賦予不同的分數(shù),評分臨界值為36分。SSS由患者治療前后各填寫1次,并由研究人員檢查量表填寫是否有遺漏,所有量表的數(shù)據(jù)由專業(yè)研究人員分析,SSS評分≥36分表示存在軀體化癥狀陽性,評分越高表明患者軀體化癥狀越嚴重。②廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)及患者健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)陽性率。采用GAD-7量表和PHQ-9量表分別對兩組患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)進行評估,GAD-7量表評分≥5分為焦慮狀態(tài)陽性,PHQ-9量表評分≥5分為抑郁狀態(tài)陽性。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)軀體化癥狀陽性率、SSS評分比較 治療前,兩組患者軀體化癥狀陽性率、SSS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者軀體化癥狀陽性率、SSS評分均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心肌橋患者治療前后軀體化癥狀陽性率、軀體化癥狀自評量表評分比較

(2)PHQ-9陽性率、GAD-7陽性率比較 治療前,兩組患者PHQ-9陽性率、GAD-7陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者PHQ-9陽性率、GAD-7陽性率均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組心肌橋患者治療前后廣泛性焦慮障礙量表、患者健康問卷抑郁癥狀群量表陽性率比較[例(%)]

4 討論

冠狀動脈的正常走行是在心外膜下的脂肪組織內(nèi)或心外膜深處,表面沒有心肌組織的覆蓋,但由于先天冠狀動脈的發(fā)育異常和后天心臟疾病的影響,冠狀動脈的某一節(jié)段或多個節(jié)段表面被心肌組織覆蓋,從而形成節(jié)段性壁冠狀動脈,覆蓋血管的心肌組織即為心肌橋。心肌橋的患病率較高[7-8],但多數(shù)心肌橋病變屬于一種良性的解剖變異,其臨床結局較好,也有心肌橋病變導致嚴重心肌缺血、惡性心律失常,甚至心源性猝死[9-10]。臨床發(fā)現(xiàn),很多心肌橋患者伴有明顯胸悶、胸痛、心悸等非缺血性不適癥狀。研究表明,心肌橋患者的臨床癥狀與軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)關系密切,心理障礙可能是重要的發(fā)病機制之一[11]。

心血管疾病易受到心理因素的影響而發(fā)生變化;心理因素又是心血管疾病的危險因素。軀體化癥狀是指以對各種軀體不適及對這些癥狀背后的疾病過分擔憂為主要表現(xiàn)的心理障礙。心肌橋患者可表現(xiàn)為因某些癥狀反復就醫(yī),各種醫(yī)學檢查結果陰性且醫(yī)生反復解釋后仍不能解除其疑慮;也可存在的某種軀體障礙,但嚴重程度并不足以構成患者表現(xiàn)出痛苦與焦慮的狀態(tài)。抑郁、焦慮也是心血管疾病常見并發(fā)癥,可以通過行為機制影響患者心臟的功能表現(xiàn),具體包括患者生活方式改變[12-13]、激活交感腎上腺系統(tǒng)[14-15]、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂[16]、副交感神經(jīng)張力降低、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常[17]、血小板活性增加、血管內(nèi)皮功能障礙及炎癥[18-19]等。此外,研究顯示,抑郁、焦慮與心血管疾病可能存在相似的遺傳基質(zhì)異常,如端粒功能障礙[20]。心肌橋患者出現(xiàn)非缺血性胸悶、胸痛、心悸等癥狀,主要是由軀體化癥狀、抑郁、焦慮等心理障礙引起[21],常規(guī)的心理疏導、改善缺血、控制心率等藥物治療效果不甚理想。

根據(jù)心肌橋的發(fā)病特點,將其歸于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。《靈樞·口問》言:“憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利?！弊钤缯撌鲂睦碓葱砸蛩厥菍е滦难芗膊“l(fā)生的主要因素?！峨s病源流犀燭》記載:“除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結而為痛也?！边M一步說明憂思惱怒可致心肝之氣郁滯,血脈運行不暢,引發(fā)心痛。中醫(yī)認為,心之氣血是心主神志的物質(zhì)基礎,情志因素影響胸痹的發(fā)生及治療,由心理障礙引發(fā)胸痹心痛的主要病機是心氣虧虛,心血不足[22]。天王補心丹是調(diào)理暢中、怡情易性的名方,最早見于元·危亦林《世醫(yī)得效方》,《醫(yī)方考》《攝生秘剖》《頤生微論》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)方集解》等對該方均有記載。該方精妙之處在于立足疾病病因,著重培本補虛,滋陰養(yǎng)血,補心安神,以防治神志失調(diào)及氣滯血瘀之變證。該方以生地黃為君藥,重用以滋腎陰,制心火,養(yǎng)血潤燥;玄參、天冬、麥冬清虛火,丹參、當歸補血養(yǎng)血,共為臣藥;人參、茯苓益氣寧心,酸棗仁、五味子斂心氣、安心神,柏子仁、遠志養(yǎng)心安神,桔梗載藥上行,共為佐藥。全方一補陰血不足之本,一治虛煩不寐之標,寒熱偏性較弱,以補益氣血津液為根本,旨在促進心主血脈、心藏神的功能恢復正常。研究表明,天王補心丹對多種慢性心血管疾病具有十分明顯的治療作用,如對冠心病合并焦慮、抑郁的“雙心疾病”具有調(diào)心安神的雙重療效;對心律失常頻發(fā)期前收縮病證具有安神定悸的作用,能夠明顯減少患者室性期前收縮的發(fā)生;對膿毒癥心衰病具有安神、抗焦慮、下調(diào)交感神經(jīng)張力等作用,可降低患者心肌耗氧量,促進患者心功能恢復,提高其運動耐量[23-25]。本研究結果表明,治療后兩組患者軀體化癥狀陽性率、SSS評分、PHQ-9陽性率、GAD-7陽性率均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05),提示天王補心丹能夠有效地減輕心肌橋患者非缺血性臨床癥狀,改善軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)。

綜上所述,中醫(yī)藥是治療心肌橋伴有非缺血性軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)的重要方法,天王補心丹為有效治療藥物,能夠有效緩解心肌橋患者的不適癥狀,改善軀體化癥狀、抑郁、焦慮,是一種療效良好、適于臨床推廣的中醫(yī)療法。本研究還有一些不足之處,如未對心肌橋患者的軀體化癥狀、抑郁和焦慮進行中醫(yī)證型的流行病學調(diào)查,未根據(jù)中醫(yī)證型選擇不同的方劑進行干預等。