崔 垚,吳文勝

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110032)

胸痹心痛是指因氣血陰陽虛損或氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之邪留滯而導致以心胸悶痛為主癥的疾病,疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性,常伴有心悸、氣短等癥狀,常見于中老年人群,嚴重者可發(fā)生劇烈疼痛持續(xù)不緩解,與西醫(yī)冠心病心絞痛類似[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞,或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,其以發(fā)作性胸痛為主要表現,冠心病心絞痛是其常見且危險性較高的病證[2]。近年來,我國居民冠心病死亡率亦呈逐年上升趨勢,且趨于年輕化[3-4]。西醫(yī)治療冠心病心絞痛以改善患者臨床癥狀及心功能為主,藥物起效較快,但西藥不良反應發(fā)生率較高,且易產生耐藥。中醫(yī)藥發(fā)揮其辨證論治、整體調節(jié)的優(yōu)勢,中藥對服用西藥效果不明顯或不耐受者,在改善其心悸、氣短等胸痹癥狀方面具有明顯的療效。研究表明,中藥湯劑或中成藥的使用能明顯緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀,改善患者心電圖的表現,提高其生活能力,改善其生活質量[5]。

鄧慶榮,教授,碩士研究生導師,遼寧省名中醫(yī),從事心血管內科的中醫(yī)臨床、教學與科研工作50余載,對于冠心病的治療有著獨到的見解。本研究收集鄧慶榮教授門診治療胸痹心痛病醫(yī)案,基于古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)軟件,對中藥屬性、用藥規(guī)律及組方配伍特點等進行分析,總結治療胸痹心痛病經驗,為臨床治療胸痹心痛病提供參考。

1 研究資料

1.1 病例來源 收集并整理2018年10月至2019年10月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內科鄧慶榮教授門診收治的胸痹心痛病患者病例資料。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內科常見病診療指南》中冠心病心絞痛的診斷標準[6]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中胸痹心痛病的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 以胸痛、胸悶、心悸、氣短等為主要癥狀;診療信息資料準確且全面;療效為顯效或有效[8]。

1.4 排除標準 診療信息記錄不詳實,或不全面;合并其他心臟疾病者;惡性腫瘤者;存在肝、腎功能嚴重損害者;存在神經系統(tǒng)疾病及相關后遺癥者。

2 研究方法

2.1 病例錄入 建立胸痹心痛病數據庫,錄入病例信息(包括姓名、性別、年齡、現病史、既往史、舌苔、脈象、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治法、方藥等),批量導入古今醫(yī)案云平臺(V2.2.1)軟件。

2.2 數據規(guī)范化處理 利用系統(tǒng)自動生成的中醫(yī)藥術語詞典,自動進行標準化處理,包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、癥狀、舌苔、脈象、治法、方藥、劑量、四氣、五味、歸經等。

2.3 數據分析 運用“數據挖掘分析”模塊對錄入的醫(yī)案進行數據分析,運用頻次分析、關聯規(guī)則分析、聚類分析及復雜網絡分析法對其進行挖掘。中藥四氣、五味、歸經的用藥規(guī)律,以雷達圖形式展示;關聯規(guī)則分析的置信度＞0.8,支持度＞0.4(置信度表示前者出現時,后者出現的概率;支持度表示兩者同時出現的概率)。

3 結果

(1)藥物頻次統(tǒng)計 本次研究共納入100份案例,涉及100首方劑,124味中藥,總頻次為1588次。以中藥頻次降序排列,100首方劑中,頻次＞20次的中藥共24味,排名前5位的中藥分別為當歸、甘草、紅花、柴胡、川芎。見表1。

表1 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥及其劑量統(tǒng)計使用頻率＞20%

(2)中藥屬性 100首方劑中,中藥四氣總頻次為1517次,主要為平、溫性,其中平性中藥頻次為503次(33.15%),溫性中藥頻次為451次(29.72%),微寒性中藥頻次為317次(20.89%)。見圖1。中藥五味總頻次為2512次,以甘、辛味為主,其中甘味中藥使用頻次為813次(32.36%),辛味中藥使用頻次為625次(24.88%)。見圖2。中藥歸經總頻次為3890次,以肝、心經為主,其中肝經藥物使用頻次為802次(20.61%),心經藥物使用頻次為751次(19.30%)。見圖3。

圖1 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥四氣統(tǒng)計雷達圖

圖2 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥五味統(tǒng)計雷達圖

圖3 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥歸經統(tǒng)計雷達圖

(3)中藥組合頻次統(tǒng)計 100首方劑中,中藥組合按頻次由大到小排列在前5位的依次為甘草和當歸、紅花和川芎、紅花和當歸、紅花和赤芍、當歸和柴胡。見表2。

表2 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥組合頻次統(tǒng)計(≥45次)

(4)關聯規(guī)則分析 按置信度、支持度由大到小排序,排名前5位的關聯藥組依次為川芎-紅花、柴胡-當歸、赤芍-紅花、柴胡-甘草、赤芍-川芎。見表3。

表3 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中中藥關聯規(guī)則分析

(5)聚類分析 對24味高頻中藥進行聚類分析,共得到4類中藥組合。核心聚類群①:生地黃、桃仁、枳殼、牛膝。核心聚類群②:甘草、當歸、柴胡、紅花、川芎、赤芍。核心聚類群③:瓜蔞、延胡索、茯神、黃芪、黨參、茯苓、白術。核心聚類群④:龍骨、牡蠣、遠志、石菖蒲、丹參、酸棗仁、首烏藤。見圖4。

圖4 鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中高頻中藥聚類分析

4 討論

鄧慶榮治療胸痹心痛病的100首方劑中,涉及中藥124味,其中以當歸、甘草、紅花、柴胡、川芎等頻次較高,中藥藥性以平、溫性為主,五味以甘、辛味為主,歸經多屬心、肝經。

鄧慶榮教授認為,胸痹心痛病多屬本虛標實,本虛以氣虛為主,標實以血瘀為主,氣虛血瘀證為主要證型,且貫穿該病始終,故治療應重在補氣活血。現代研究表明,胸痹心痛病患者多為中老年人,中老年人五臟氣血陰陽俱虛,氣虛則無力推動血行,血行緩慢滯留體內則生瘀血,瘀血阻滯,經脈不通,不通則痛;邪氣耗傷正氣,日久正氣虛損而致經脈失于濡養(yǎng),不榮則痛,故心胸悶痛易反復發(fā)作。因此鄧慶榮教授在該病治療中重視辛、甘味中藥的使用。辛味藥能行能散,具有行氣活血的功效,氣行血散則痛自消;甘味藥能補能和能緩,善于補益氣血,氣血充盛而促血行,血行瘀散則痛自除?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“形不足者,溫之以氣。”提示溫熱屬性的中藥能夠治療慢性虛損性疾病。胸痹心痛病主要病變臟腑在肝、心等,這些臟腑既與血液的運行有關,亦與血液的輸布有關。肝藏血,調節(jié)人體血量。心主血脈,推動全身血液正常運行,滋養(yǎng)全身?！端貑枴の迮K生成》云:“故人臥,血歸于肝?！毙呐c肝相互協調,使全身血液行于脈道,藏瀉有度,周身循環(huán)?！峨s病源流犀燭》記載:“七情除喜之氣能散于外,余皆足令心氣郁結而為痛也?！鼻橹臼д{、氣機紊亂是發(fā)病關鍵?？旃?jié)奏的生活及激烈的競爭環(huán)境會給人造成心理壓力,導致其產生不良情緒[9];情志不舒,肝郁氣滯,氣郁日久化火,熱灼津液,煉液成痰,氣滯痰濁痹阻心脈,發(fā)為胸痹心痛[10],故在用藥上以入肝、心經藥物為主。

從藥用頻次及中藥組合統(tǒng)計結果分析,總結藥物主治功效。①活血化瘀。中藥包括當歸、紅花、川芎、赤芍、生地黃、牛膝、桃仁、丹參等,與《萬氏女科》桃紅四物湯組成相似。研究表明,桃紅四物湯是以祛瘀為核心功效的方劑,具有調暢氣血、活血之功,可有效降低冠心病心絞痛患者的血清炎癥水平,降低血液黏稠度[11]。陳可冀教授認為,瘀血阻絡貫穿冠心病的全過程,活血化瘀為基本治療大法[12]。鄧慶榮教授治療胸痹亦重視活血祛瘀,常以桃紅四物湯為基礎方進行化裁。②健脾益氣化痰。中藥包括黃芪、黨參、甘草、白術、茯苓等,與《太平惠民和劑局方》六君子湯相似。脾胃功能失調可能是導致胸陽痹阻的根本原因,用六君子湯治療可增強脾胃運化功能,胸陽自展則胸痹癥狀自除[13]。鄧慶榮教授以六君子為基礎方進行化裁,補氣健脾,顧護脾胃,使氣血生化有源,痰濕自除。③疏肝理氣。中藥包括柴胡、枳殼、延胡索、川芎等。現代人生活壓力大,缺乏鍛煉,易導致肝郁氣滯,氣滯者血行不暢,形成瘀血,發(fā)為胸痹。因此,鄧慶榮教授應用柴胡疏肝散化裁,以疏肝理氣,標本兼治,不僅可緩解胸痹癥狀,還可降低復發(fā)率。④養(yǎng)心安神。中藥包括遠志、酸棗仁、茯神、首烏藤、石菖蒲、龍骨、牡蠣等,與《世醫(yī)得效方》天王補心丹相似。心為君主之官,五臟六腑之首,心臟功能受損,則五臟六腑的功能也隨之受到影響,人的情志活動也會出現異常[14-15]。心神有所養(yǎng),則神志清晰,思維敏捷。心有病變,首先累及心神,其次損傷相應臟腑,導致臟腑氣機升降失常,又影響神志活動,故可見失眠、多夢、心煩、精神恍惚等癥狀。鄧慶榮教授應用天王補心丹化裁,以滋陰養(yǎng)血治本,養(yǎng)心安神治標,標本兼治,共奏滋陰、養(yǎng)血、安神之功。

從聚類分析來看,核心聚類群①②與桃紅四物湯合柴胡疏肝散加減相似,臨床診療中若見胸痹心痛病患者有善太息、胸脅脹痛、情緒急躁、舌暗淡、瘀斑瘀點、脈弦滑等肝郁氣滯血瘀表現的患者,常用該方加減治療,既可解氣之郁結,又可行血之瘀阻,使氣血行而痹痛消。核心聚類群③與六君子湯加減相似,臨床上若見胸痹心痛病患者有形體肥胖、倦怠乏力、痰多氣短、納呆便溏、舌胖大有齒痕、苔白滑、脈滑等氣虛痰阻表現的患者,常用該方加減以健脾祛痰、通陽行氣,除胸中之痹阻。痰濕較重者,可加瓜蔞、陳皮、半夏等。核心聚類群④與天王補心丹加減相似,臨床可用于治療有失眠健忘、虛煩不安、舌紅少苔、脈細數等陰虛血少證的患者以滋陰養(yǎng)血安神。上述中藥組合均充分體現了鄧慶榮教授門診治療胸痹心痛病常見證型的用藥規(guī)律,符合客觀事實。

綜上所述,通過古今醫(yī)案云平臺對鄧慶榮教授治療胸痹心痛病100例醫(yī)案的數據挖掘分析結果顯示,鄧慶榮教授在治療胸痹心痛病時重視益氣活血,善用黃芪、黨參、甘草、白術等健脾益氣,當歸、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀,重視疏肝理氣、養(yǎng)心安神。隨著現代醫(yī)學的進步和不斷發(fā)展,中醫(yī)藥已進入大數據時代,數據挖掘在中醫(yī)醫(yī)案研究及方藥配伍研究等方面提供了切實可行的技術和方法,可以更加系統(tǒng)地總結經驗,得到臨床診療規(guī)律與方法。本研究基于古今醫(yī)案云平臺,對鄧慶榮教授臨床診治醫(yī)案進行統(tǒng)計分析,總結其臨床診療的用藥規(guī)律及診療思路,為名醫(yī)經驗傳承提供了循證依據。本次數據分析的不足之處在于納入病例較少,各證型之間數量未均一,這可能使分析結果出現一定的偏倚。