王冰倩，趙 平，左 煌，馬 欣，姚紅梅，徐 旭

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安 710061)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，運營效率已成為公立醫(yī)院績效考核的重要維度，而醫(yī)院運營效率的提升依賴于臨床科室運營效率的提升[1]。2017年4月1日陜西省正式實施“藥品零加成”與“醫(yī)療服務(wù)價格全面調(diào)整”政策，在此背景下，擬借助數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，對醫(yī)改前后陜西省某三甲綜合性醫(yī)院臨床科室運營效率變化情況進行定量研究，剖析問題并提出針對性的改進建議，以期為醫(yī)院科室運營分析與績效評價提供參考。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源以陜西省某三甲綜合性醫(yī)院為樣本醫(yī)院，以其13個非手術(shù)科室和20個手術(shù)科室為研究對象，將2017年4月視為改革初始月，以其前后每12個月為一個周期單元，調(diào)取四個周期的運營數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis，DEA)是評價多投入多產(chǎn)出部門相對效率的非參數(shù)方法[2]，近年來已經(jīng)越來越多地應(yīng)用在各行各業(yè)的效率評價中[3]，本研究借助DEAP2.1軟件，利用DEA法的CCR、BCC、Malmquist三個模型對醫(yī)改前后縱橫兩個維度的相對效率進行分析。

1.3 評價指標通過文獻研究法，在考慮數(shù)據(jù)可得性、指標共線性等基礎(chǔ)上[4]，選取實際科室人數(shù)和開放床位數(shù)作為投入指標。其中非手術(shù)科室(序號1-13)選取門急診人次、出院人數(shù)、出院者平均住院日、病床使用率作為產(chǎn)出指標；手術(shù)科室(序號14-33)選取門急診人次、出院人數(shù)、手術(shù)例次、出院者平均住院日、病床使用率作為產(chǎn)出指標[5-7]。鑒于DEA法需要保持投入指標為低優(yōu)指標，產(chǎn)出指標均為高優(yōu)指標，故本研究對平均住院日取倒數(shù)處理[5]。

2 分析結(jié)果

2.1 基于CCR和BCC模型的橫向年度效率評價依據(jù)2017年4月前后兩年數(shù)據(jù)，分析醫(yī)改前后33個臨床科室的DEA效率及規(guī)模報酬狀態(tài)，結(jié)果見表1。綜合技術(shù)效率(TE)=1，表示投入產(chǎn)出綜合有效，TE=純技術(shù)效率(PTE)×規(guī)模效率(SE)，PTE表示投入規(guī)模一定時，因技術(shù)和管理水平所帶來的非規(guī)模效率差異；SE反映投入規(guī)模大小是否適度，SE=1時規(guī)模報酬不變，即投入規(guī)模最優(yōu)。PTE和SE均為1時DEA有效，只有一個為1時DEA弱有效，兩者均小于1時為DEA非有效。

表1顯示，TE為1的科室從醫(yī)改前的11個增加到醫(yī)改后的12個，即PTE和SE同為最優(yōu)的科室增加1個，說明醫(yī)改后臨床科室總體運營效率穩(wěn)中有升。醫(yī)改前后DEA弱有效科室均為8個，均是因“規(guī)模未達到有效狀態(tài)”(即SE<1)，說明其科室產(chǎn)出的增速與投入的增速不相匹配，床位、人員投入有待優(yōu)化。醫(yī)改后DEA無效的科室為13個，主要是由于純技術(shù)效率較差，技術(shù)與管理水平制約效率的提升。

表1顯示，規(guī)模報酬不變的科室從醫(yī)改前的11個增加到醫(yī)改后的12個，即處于最優(yōu)規(guī)模狀態(tài)的科室增加1個，說明醫(yī)改后醫(yī)院資源布局趨于優(yōu)化。醫(yī)改后，規(guī)模報酬遞增的科室(9個)較醫(yī)改前(13個)減少4個，且其中3個手術(shù)科室從醫(yī)改前的規(guī)模報酬遞增變?yōu)橐?guī)模報酬遞減，這說明規(guī)模擴張給科室尤其是手術(shù)科室?guī)淼脑鲩L紅利已逐步消失；而處于規(guī)模報酬遞減的科室從醫(yī)改前的9個(27.28%)增加到醫(yī)改后的12個(36.36%)。綜上，說明部分科室未有效利用現(xiàn)有人力與床位資源，醫(yī)院應(yīng)適度控制要素投入，縮減規(guī)模[8]。

表1 醫(yī)改前后33個臨床科室DEA效率及規(guī)模報酬狀態(tài)

2.2 基于Malmquist指數(shù)模型的縱向跨年效率評價Malmquist指數(shù)即全要素生產(chǎn)率指數(shù)(TFP)，可分解為技術(shù)效率變化指數(shù)(TC)和技術(shù)變化指數(shù)(EC)，其中TC代表技術(shù)與管理效率高低，EC則代表技術(shù)的進步或衰退，TC與EC聯(lián)用，可識別生產(chǎn)率提高是源自效率改進還是技術(shù)進步。33個臨床科室2017年4月前后4年的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)DEA跨期分析結(jié)果如表2所示。

表2 醫(yī)改前后33個臨床科室DEA效率變化情況

從整體情況看，樣本醫(yī)院33個臨床科室TFP均值為1.029，TFP大于1的科室有23個(69.70%)，即醫(yī)改后臨床科室生產(chǎn)率總體呈上升態(tài)勢。其中73.91%的科室(17個)生產(chǎn)率提高主要源于技術(shù)進步，26.09%的科室(6個)生產(chǎn)率提高主要源于效率提高。另外TFP小于1的科室有10個(30.30%)，其中70.00%的科室(7個)生產(chǎn)率下降源于技術(shù)效率降低，30.00%的科室(3個)生產(chǎn)率下降源于技術(shù)退步。

從科室屬性角度分析，非手術(shù)科室與手術(shù)科室的TFP均值分別為1.012和1.037，技術(shù)變化指數(shù)均大于1，說明兩類科室生產(chǎn)率整體提升主要源自技術(shù)進步。13個非手術(shù)科室中8個科室TFP數(shù)大于1，即全要素生產(chǎn)率提高，且主要源自技術(shù)進步。另外5個手術(shù)科室全要素生產(chǎn)率降低，其中4個(80.00%)源于技術(shù)效率降低，1個(20.00%)源于技術(shù)退步。而在20個手術(shù)科室中，15個科室TFP大于1，全要素生產(chǎn)率提高，6個科室源自技術(shù)與效率共同提升，7個科室源自技術(shù)進步，2個科室源自技術(shù)效率的拉升。另外5個手術(shù)科室TFP小于1，生產(chǎn)率降低，其中3個科室(60.00%)源于技術(shù)效率降低，2個科室(40.00%)源于技術(shù)退步。

3 討論與啟示

3.1 醫(yī)改后醫(yī)院運營穩(wěn)中向好 加強精細化管理仍是公立醫(yī)院增質(zhì)提效的重點本研究顯示，2017年4月陜西省醫(yī)改政策實施后，Malmquist指數(shù)表明樣本醫(yī)院臨床科室運營效率總體提高2.9%，說明醫(yī)改后樣本醫(yī)院整體運營穩(wěn)中向好，但科室效率提升主要源自技術(shù)進步，醫(yī)改前后均有部分科室的總體效率(TFP)被技術(shù)效率(TC)拉低，且部分科室為規(guī)模報酬遞減。因此，公立醫(yī)院應(yīng)將強化精細化管理作為提質(zhì)增效的重點，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源配置，借助文化建設(shè)、目標管理、流程管理、崗位薪酬管理以及信息化建設(shè)等組合工具，強化成本管理，激發(fā)人員積極性與創(chuàng)新意識，提升科室運營效率與臨床服務(wù)效率。

3.2 分層分類定制發(fā)展戰(zhàn)略是臨床科室效率提升的必要手段本研究也表明，2017年4月陜西省醫(yī)改政策實施后，樣本醫(yī)院各臨床科室運營效率存在明顯橫向差異，非手術(shù)科室整體運營效率低于手術(shù)科室，從醫(yī)改前后變動情況看，臨床科室生產(chǎn)效率降低，多數(shù)源于其自身技術(shù)效率的降低，少數(shù)源自其技術(shù)退步。因此，醫(yī)院應(yīng)全面剖析各類科室“短板”，分層分類制定差異化的發(fā)展戰(zhàn)略。針對手術(shù)科室，醫(yī)院應(yīng)全力實施管理精細化，借助信息系統(tǒng)建設(shè)與手術(shù)流程管理，縮短手術(shù)接臺時間，擴大日間手術(shù)與日間病房規(guī)模；依托醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)，借助雙向轉(zhuǎn)診，與基層醫(yī)院形成補位發(fā)展。針對非手術(shù)科室，醫(yī)院應(yīng)“科學(xué)投入、重點培育”，加大運營輔導(dǎo)與配套激勵，培育亞?？茍F隊，而針對醫(yī)改后規(guī)模報酬遞增的非手術(shù)科室，醫(yī)院應(yīng)加快人才引進與孵育，給予診室與設(shè)備投入傾斜，加速提升科室運營效率。

3.3 多種方法聯(lián)用與數(shù)據(jù)質(zhì)量是提高DEA評價指導(dǎo)意義的重要因素本文利用DEA法對醫(yī)改前后樣本醫(yī)院臨床科室運營效率進行對比分析，其結(jié)果對于指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源布局與形成運營決策具有較好的指導(dǎo)意義。但在實際運用中，發(fā)現(xiàn)DEA也有其自身的局限性[3]，因此，在選取評價方法時，建議醫(yī)院將DEA與TOPSIS(雙基點法)、AHP(層次分析法)、SFA(隨機前沿方法)等評價方法聯(lián)用，在選取評價指標時，建議綜合考慮科室屬性與戰(zhàn)略導(dǎo)向等多重因素，與此同時，應(yīng)持續(xù)強化醫(yī)院信息化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)的準確性、真實性和及時性，從而提高評價結(jié)果的可靠性。