張紅新，張 羽，古雪建，丁思廣，楊 朔，胡長青，白曉亮，連 勇

保定市第一中心醫(yī)院 骨五科，河北保定 071000

股骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于股骨下端9 cm范圍內(nèi)的骨折，其約占股骨骨折的6%[1-3]。老年患者多為低能量損傷，年輕患者多為高能量損傷[4]。隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端骨折越來越多，常累及干骺端及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，如處理不當(dāng)容易致骨折不愈合、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥[5-6]。股骨遠(yuǎn)端骨折常用國際內(nèi)固定研究會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)/美國骨科創(chuàng)傷學(xué)會(Orthopaedic Trauma Association，OTA)骨折分類系統(tǒng)分型，依據(jù)2007年修訂版AO/OTA分型將股骨遠(yuǎn)端骨折分為：A型，關(guān)節(jié)外骨折；B型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]。其中B型、C型骨折損傷嚴(yán)重，治療難度較大，臨床預(yù)后相對較差。股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療以手術(shù)為主，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正畸形，恢復(fù)肢體長度。骨折切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[8]。但部分股骨遠(yuǎn)端骨折患者往往多發(fā)外傷[9]，患者無法耐受骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如行保守治療，關(guān)節(jié)面無法復(fù)位，會遺留明顯后遺癥。外固定架具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠的特點(diǎn)，但其治療股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效尚無定論。本研究回顧性分析采用外固定架治療股骨遠(yuǎn)端骨折的病例，以探討外固定架治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效，為危重股骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療提供參考。

資料與方法

1 資料 選取2015年8月- 2019年10月保定市第一中心醫(yī)院骨科收治的股骨遠(yuǎn)端骨折(AO分型B型、C型)患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)股骨遠(yuǎn)端骨折移位，AO分型為B型、C型；2)新鮮閉合骨折；3)合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷無法耐受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腫瘤；2)先天畸形患；3)開放骨折。

2 手術(shù)方法 全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉后，患者取仰臥位。C形臂(西門子)透視下克氏針撬撥復(fù)位股骨遠(yuǎn)端骨折，平行膝關(guān)節(jié)打入4.0斯氏針一枚，于股骨髁前側(cè)打入兩枚Shans針(4點(diǎn)鐘及8點(diǎn)鐘方向)。于股骨骨折近端打入兩枚Shans針，骨折牽引復(fù)位，C形臂透視見骨折對位對線良好，連接外固定支架連接桿(天津新中 半環(huán)形組合式外固定架)，檢查穩(wěn)定性良好，清洗傷口，無菌敷料包扎針孔，術(shù)畢。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，每周針道換藥。術(shù)后第3天進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)患者全身情況決定術(shù)后患者下床患肢免負(fù)重功能鍛煉，X線檢查提示有骨痂生長后開始下地部分負(fù)重活動(dòng)，并逐步簡化外固定架。骨折愈合后完全負(fù)重活動(dòng)，去除外固定架。

4 療效評價(jià) 術(shù)后患者每個(gè)月于骨科門診行X線檢查復(fù)查，直至骨折完全愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到達(dá)平臺期。末次隨訪時(shí)采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定患者膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu) ≥ 85分，良70～84分，可60～69分，差 ≤ 59分。

結(jié) 果

1 納入患者一般情況 本組共18例患者，其中男性16例，女性2例；年齡21～75歲，平均42歲。墜落傷7例，交通事故傷9例，重物砸傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間8～18 d，平均14 d。18例患者入院時(shí)膝關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)受限，同時(shí)合并不同程度的顱腦及胸腹部外傷。查體均有膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限，可觸及骨擦感。所有患者均行X線、CT檢查，確診為股骨遠(yuǎn)端骨折，骨折粉碎。見表1。

2 療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均隨訪14個(gè)月。所有患者骨折均獲愈合，愈合時(shí)間3～10個(gè)月，平均5.2個(gè)月，未發(fā)生畸形愈合。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸0°～10°，屈90°～130°。HSS評分：優(yōu)3例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率為77.8%。見表1。

表1 股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料Tab.1 General information of patients with clavicle fractures

3 并發(fā)癥 2例患者針道感染，經(jīng)過換藥，取出Shans針后傷口愈合良好，未發(fā)生深部組織感染。

4 典型病例 患者男性，48歲，主因多發(fā)外傷9 h入院。于急診迅速完善術(shù)前基本準(zhǔn)備，急診在全身麻醉下行剖腹探查+肝破裂修補(bǔ)+膽囊切除+脾切除+胰腺體尾部切除+橫結(jié)腸系膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)腎功能衰竭，全院會診后不建議行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，避免二次打擊，出現(xiàn)多器官功能衰竭。但患者年齡較輕，如不手術(shù)骨折畸形愈合，影響功能。綜合患者全身情況，于術(shù)后第2周行骨折閉合復(fù)位外固定治療，術(shù)后患者定期復(fù)查，術(shù)后4個(gè)月骨折愈合，逐步去除外固定架，術(shù)后10個(gè)月患者行走良好，膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～120°，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者治療滿意。見圖1。

圖1 48歲男性骨折治療情況，術(shù)前X線片(A，B)，術(shù)前CT(C ～ F)；術(shù)后X線片(G，H)，術(shù)后5個(gè)月X線片，骨折愈合良好(I，J)；術(shù)后大體照片，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好(K，I)Fig.1 Treatment of fracture in a 48-year-old male.Preoperative Xradiographs (A, B), and CT (C - F).Postoperative X-ray images (G, H), and X-ray shows good fracture healing at 5 months after the operation (I, J).Postoperative photos shows good flexion and extension of the patient's knee joint (K, I)

討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)AO分型，B型、C型為累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折，多伴有關(guān)節(jié)面的移位。此類骨折并發(fā)癥多，治療不當(dāng)易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失和僵直[10]。治療目的主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面及下肢力線，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于大腿軟組織豐富，血運(yùn)良好，大多數(shù)醫(yī)師更傾向于采用內(nèi)固定的方式治療股骨骨折[11]。

現(xiàn)階段治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主流方法是骨折切開復(fù)位鋼板固定，因其為肌肉下微創(chuàng)置入，可更好地恢復(fù)下肢力線，并對骨質(zhì)疏松患者具有良好的把持作用，已成為國內(nèi)外治療股骨遠(yuǎn)端骨折最常用的方法。但鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折并非完美，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其臨床效果并不優(yōu)于其他內(nèi)固定方式，其術(shù)后骨折不愈合率為18%，內(nèi)固定失敗率為9.9%[12-14]。雖然鎖定鋼板技術(shù)在技術(shù)設(shè)計(jì)上已經(jīng)保護(hù)了板骨結(jié)合面的血供，但其本身的堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋會影響骨折的愈合[15]。

國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后缺少內(nèi)側(cè)支撐是造成股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后不愈合的原因[16-17]。其中合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷或疾病的患者，無法耐受骨折切開復(fù)位鋼板固定手術(shù)。

外固定架技術(shù)是一種傳統(tǒng)的骨折固定方式，有著良好的治療效果[18]。通過閉合牽引、撬撥復(fù)位、經(jīng)皮固定，配合克氏針外固定，可以獲得穩(wěn)定的固定效果。外固定架治療不對骨膜及軟組織進(jìn)行剝離，可以保護(hù)損傷部位的血液循環(huán)。韋中陽等[19]研究顯示，應(yīng)用外固定支架組治療骨折，術(shù)后血清Ⅰ型原膠展開肽和骨鈣素水平均明顯高于內(nèi)固定組，該結(jié)果提示使用外固定支架治療的四肢創(chuàng)傷骨折生長恢復(fù)效果更好。外固定剛度和肢體負(fù)荷是調(diào)節(jié)骨折端穩(wěn)定性的兩個(gè)重要因素。張俊忠等[20]研究顯示，外固定架固定時(shí)高剛度骨折愈合率高，低剛度骨折往往出現(xiàn)肥大性骨不連。外固定架越靠近關(guān)節(jié)并發(fā)癥越多，股骨遠(yuǎn)端穿針的空間有限且與膝關(guān)節(jié)鄰近，普通外固定架往往無法固定牢固[21]。本研究采用半環(huán)形組合式外固定架，使骨折固定更加穩(wěn)定，骨折愈合率更高。外固定架往往應(yīng)用于開放骨折、骨質(zhì)缺損及骨質(zhì)畸形矯形[22]。應(yīng)用外固定架治療閉合骨折的報(bào)道較少，尤其是下肢累及關(guān)節(jié)部位的骨折。本研究采用外固定架治療股骨遠(yuǎn)端骨折，無膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶及股四頭肌再次損傷，不會因損傷肌肉組織而造成壞死肌肉組織吸收影響肝腎功能。手術(shù)創(chuàng)傷小，取得了良好的效果。外固定支架具有良好的生物學(xué)性能，穩(wěn)定性較強(qiáng)，可以針對患者骨折位置以及骨折類型組合成不一樣的構(gòu)型，具有較好的適應(yīng)性，因而術(shù)后患者骨折恢復(fù)較好。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架治療組多出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，如針道感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)化膿性骨髓炎等。曹杰等[23]研究顯示，外固定時(shí)Schanz針的螺紋外露，會影響釘?shù)乐車M織的愈合，且增加深部感染的概率，所以術(shù)中盡量將Schanz針的螺紋置入皮下或選擇短螺紋Schanz。

本組患者術(shù)后第3天疼痛減輕后，我們即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，活動(dòng)量不要太大，避免肌肉收縮，牽扯股骨前側(cè)Schanz針，股骨前側(cè)Schanz針不能長時(shí)間固定，否則會造成膝關(guān)節(jié)僵直[24]。一般情況下術(shù)后6 ～ 8周骨折相對穩(wěn)定，X線顯示骨痂逐漸生長后，逐步簡化外固定架，根據(jù)復(fù)查情況去除股骨前側(cè)Schanz針，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。此外，外固定術(shù)后患者往往出現(xiàn)慢性疼痛、睡眠障礙、焦慮等，我們要加強(qiáng)與患者的溝通，增強(qiáng)患者的自信心，以達(dá)到更好的治療效果。本研究存在以下不足：1)病例數(shù)量不足，且缺乏對照研究，療效僅能說明本組病例情況；2)隨訪時(shí)間短，不能明確遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用外固定架治療，可以恢復(fù)骨折力線及關(guān)節(jié)面平整，且手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要?jiǎng)冸x過多軟組織，治療效果滿意。外固定架治療為不能耐受切開復(fù)位內(nèi)固定的患者提供了一個(gè)新的選擇。