王 澤，陳 凜

解放軍總醫(yī)院第一中心 普通外科，北京 100853

胃癌在全世界范圍的發(fā)病率和病死率一直位居前列，中國更是胃癌的高發(fā)地區(qū)。外科手術(shù)一直是胃癌的主要治療方法。目前，開放胃癌手術(shù)(open gastrectomy，OG)和腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)(laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG)是胃癌外科領(lǐng)域手術(shù)的主要方式。其中腹腔鏡胃癌手術(shù)又被稱作“微創(chuàng)手術(shù)”，從早期的2D腹腔鏡發(fā)展到現(xiàn)在的3D腹腔鏡，畫面的細膩程度大幅提高，層次感更加豐富。隨著技術(shù)的發(fā)展，這三種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面究竟有著怎樣的差異？本文通過病例回顧性對照研究，分析近兩年解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心胃癌手術(shù)患者臨床資料，重點對比以上三種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

資料與方法

1 資料 選取2018年1月1日- 2020年1月1日于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心行胃癌根治術(shù)的1 743例患者的臨床資料。納入標準：1)明確診斷為原發(fā)性胃癌；2)術(shù)前、術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移；3)均行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理為R0切除。排除標準：1)發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的情況；2)術(shù)后病理非R0切除；3)病例資料記錄不全。

2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用全身麻醉，根據(jù)每名患者腫瘤的位置、大小及全身狀況，在尊重患者意愿的前提下，選擇合適的手術(shù)方式：1)開放手術(shù)：患者取腹部正中縱行切口，長25～30 cm，進入腹腔后，進行常規(guī)探查，隨后進行胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴結(jié)清掃。2)2D腹腔鏡手術(shù)：以進口2D腹腔鏡儀器 + 強生公司超聲刀為基礎設備，先取臍下穿刺放置10 mm Trocar，建立氣腹[氣腹壓力為13 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，置入腹腔鏡2D鏡頭，進行常規(guī)腹腔探查，如滿足手術(shù)條件，分別于左側(cè)及右側(cè)上腹部建立主刀和助手的操作孔，在2D鏡頭直視下完成胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴結(jié)清掃。3)3D腹腔鏡手術(shù)：以進口3D腹腔鏡儀器 + 強生公司超聲刀為基礎設備，先取臍下穿刺放置10 mm Trocar，建立氣腹(氣腹壓力為13 mmHg)，所有手術(shù)參與者佩戴3D眼鏡，置入腹腔鏡3D鏡頭，進行常規(guī)腹腔探查，如滿足手術(shù)條件，分別于左側(cè)及右側(cè)上腹部建立主刀和助手的操作孔，在3D立體鏡頭直視下完成胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴結(jié)清掃。

3 并發(fā)癥定義 1)切口感染：以《外科手術(shù)部位感染的預防指南 (2017)》中關(guān)于手術(shù)部位感染的診斷為標準[1]。本研究排除只需床旁清創(chuàng)處理的感染及脂肪液化等切口感染。2)吻合口瘺：指發(fā)生在消化道重建的食管―胃、食管―空腸、胃―十二指腸、胃―空腸或空腸―空腸等吻合口，因愈合不佳或吻合不嚴，導致食物殘渣或消化液漏入腹腔。出現(xiàn)以下情況均可幫助診斷：腸內(nèi)容物自引流管排出；輔助檢查可看見瘺口；二次手術(shù)探查或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口。3)十二指腸殘端瘺：表現(xiàn)為右上腹疼痛，逐漸發(fā)展成腹膜炎體征，自引流管流出膽汁樣液體后基本可以診斷，或通過上消化道造影、口服亞甲藍等檢查見十二指腸殘端瘺口形成。4)胃腸道及腹腔不明原因出血：表現(xiàn)為嘔血、胃管或腹腔引流管有鮮紅色血性液體流出、黑糞、便血；通過胃鏡或二次手術(shù)探查明確見出血。5)腸梗阻：術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腹部平片或CT檢查出現(xiàn)氣液平。6)胃排空障礙：目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標準，本實驗主要參照國內(nèi)外相關(guān)文獻，將胃排空障礙定義為手術(shù)后繼發(fā)的非機械性梗阻，繼而引起以胃排空障礙為主要癥狀的胃動力紊亂綜合征[2-5]。7)其他：一些發(fā)生較少的并發(fā)癥及非外科手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，均按照相關(guān)領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛采用的診斷標準。

4 并發(fā)癥診斷 應用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)將術(shù)后并發(fā)癥進行分級的具體內(nèi)容：Ⅰ級，不需要藥物介入治療，無危及生命的并發(fā)癥，但允許適當給予止吐藥、解熱藥、鎮(zhèn)痛藥、平衡電解質(zhì)類藥物及物理治療；Ⅱ級，除Ⅰ級藥物治療以外還需進行輸血、腸外營養(yǎng)治療；Ⅲa級，無需在基礎麻醉下進行手術(shù)、內(nèi)鏡、放射及介入治療；Ⅲb級，需在基礎麻醉下進行手術(shù)、內(nèi)鏡、放射及介入治療；Ⅳ級，威脅生命，需入住ICU監(jiān)護治療[6]。由于Clavien-Dindo分級系統(tǒng)中Ⅰ級并發(fā)癥在臨床中不易被觀察，病例中也沒有相應的記載，因此本研究將I級并發(fā)癥排除在外。

結(jié) 果

1 三組患者臨床資料的比較 共計1 743例患者，男性1 324例，女性419例；年齡21～88(59.7±11.2)歲。其中行開放手術(shù)400例，行2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)589例，行3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)754例。三組患者性別、腫瘤家族病史及術(shù)前有無放化療等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。三組聯(lián)合臟器切除、所用術(shù)式、輸血所占比例以及腫瘤T分期、N 分期的差異均無統(tǒng)計學意義 (P均＞0.05)。開放組輸血比例高于2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組(P＜0.05)。見表1。

表1 開放組、2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組臨床資料比較(n, %)Tab.1 Comparison of clinical data about patients in open group, 2D laparoscopy group and 3D laparoscopy group (n, %)

2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 1 743例患者中212例發(fā)生并發(fā)癥(12.2%)，居前三位的分別為吻合口瘺(62例，3.6%)、肺部感染(23例，1.3%)、胃腸道出血(20例，1.1%)。開放組、2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.8%(39∕400)、14.8%(87∕589)和11.4%(86∕754)，三組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組吻合口瘺發(fā)生率高于開放組(P＜0.05)。開放組吻合口出血率低于2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組(P＜0.05)。見表2。

表2 開放組、2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥對比(n, %)Tab.2 Comparison of postoperative complications in the open group, 2D laparoscopy group and 3D laparoscopy group (n, %)

3 三組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級比較 開放組Ⅲb級并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(15∕400)，高于2D腹腔鏡組的1.2%(7∕589)和3D腹腔鏡組的1.2%(9/754)(P＜0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級比較(n, %)Tab.3 Comparison of Clavin-Dindo classification of postoperative complications in the three groups (n, %)

討 論

對于早期胃癌而言，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被廣泛采用，多個臨床試驗已證實其安全性與可行性[7-11]。關(guān)于進展期胃癌，日本JLSSG0901和韓國KLASS-02試驗均是針對腹腔鏡與開放性胃癌根治術(shù)的隨機對照研究[12-13]。而對于2D腹腔鏡和3D腹腔鏡胃癌手術(shù)，尚缺乏前瞻性隨機對照研究。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心先前發(fā)表的一項關(guān)于并發(fā)癥的研究表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%[14]。中國CLASS-01RCT研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組較開腹組具有明顯優(yōu)勢，如失血量少、下床活動時間早、胃腸功能恢復快、住院時間短等，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，開放組為12.9%，兩組差異無統(tǒng)計學意義[15]。

本研究顯示，開放組、2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.8%(39∕400)、14.8%(87∕589)和11.4%(86∕754)，三組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2D腹腔鏡組和3D腹腔鏡組吻合口瘺發(fā)生率高于開放組(4.8%、3.8% vs 1.8%，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。2D腹腔鏡組的吻合口出血率高于開放組和3D腹腔鏡組(1.7% vs 0.3%、0.4%，P＜0.05)。究其原因：1)手術(shù)由開放向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變，主刀醫(yī)生對于開放手術(shù)非常有經(jīng)驗，但微創(chuàng)手術(shù)技巧還有待提升；2)腹腔鏡輔助口較小，視野有限，操作較困難，導致吻合難度加大，而且腔鏡手術(shù)一般不對吻合口加固，所以吻合口漏的發(fā)生率較高；3)相比3D腹腔鏡，2D腹腔鏡的立體感和畫質(zhì)細膩程度要差一些，這可能與吻合口出血較多有一定相關(guān)性。因此，經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生，或可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高患者康復的速度。

目前，發(fā)生并發(fā)癥的衡量標準不統(tǒng)一，其發(fā)生情況的描述受主觀性影響比較大，很多文獻中提出的“外科手術(shù)并發(fā)癥”、“嚴重并發(fā)癥”、“較大并發(fā)癥”等比較主觀和模糊的概念，結(jié)果難以體現(xiàn)客觀性和科學性。因此，本研究采用Clavien-Dindo手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分級系統(tǒng)，對三種手術(shù)方式的并發(fā)癥進行對應的分級。該分級系統(tǒng)目前在心胸外科、泌尿外科及普通外科等領(lǐng)域逐漸得到應用和認可，其科學性也得到證實[16-20]。本研究表明，開放組Ⅲb級并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%(15∕400)，高于2D腹腔鏡組的1.2%(7∕589)和3D腹腔鏡組的1.2%(9∕754)，差異有統(tǒng)計學意義。說明開放手術(shù)更容易發(fā)生需要二次手術(shù)處理的并發(fā)癥。另外由于本研究排除Ⅰ級并發(fā)癥，所以并發(fā)癥實際發(fā)生率應高于本研究結(jié)果。

術(shù)后并發(fā)癥尤其是手術(shù)相關(guān)的短期并發(fā)癥，一直被作為評價外科手術(shù)成功與否的重要指標，并發(fā)癥的發(fā)生直接關(guān)系到患者的住院時間、康復速度、住院費用。本研究表明，微創(chuàng)手術(shù)并不會明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，也證實了微創(chuàng)手術(shù)用于胃癌治療的安全性。但本研究也存在局限性，因為是回顧性分析的研究，部分資料缺失、不可控制的選擇偏倚等因素都會影響結(jié)果。因此，對于進展期胃癌手術(shù)方式是采用腔鏡還是開腹，還應該通過大量前瞻性的隨機對照研究來驗證。