王建新

（周口市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南周口 466000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要由重癥急性胰腺炎、各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥肺炎等誘發(fā)，以呼吸窘迫與頑固性低氧血癥為主要特征，病死率高，危害極大[1,2]。目前臨床對(duì)各種病因誘發(fā)的ARDS患者主要予以積極機(jī)械通氣、治療原發(fā)病、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，可緩解患者病情進(jìn)展。為進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)，本研究結(jié)合中醫(yī)“肺與大腸相表里”理念，認(rèn)為痰熱郁肺、熱移大腸、大腸耗傷，致腑氣不通、肺氣宣降失宜，應(yīng)予以瀉下通腑之組方治療，筆者嘗試在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以小承氣湯加減鼻飼輔助治療，探討其應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年5月～2019年12月我院ARDS患者78例，接受常規(guī)西醫(yī)治療的38例為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受小承氣湯加減鼻飼輔助治療的40例為研究組。研究組男26例，女14例；年齡19～70歲，平均（44.16±12.20）歲；基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷17例，重癥胰腺炎13例，重癥肺炎6例，膿毒癥4例。對(duì)照組男24例，女14例；年齡20～69歲，平均（42.25±11.01）歲；基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷16例，重癥胰腺炎13例，重癥肺炎5例，膿毒癥4例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)/原有呼吸癥狀加重，胸片或CT掃描顯示肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀或大片密度增高影、浸潤(rùn)影，血?dú)夥治霰砻饔忻黠@低氧血癥，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）≥8分；臨床資料完整。（2）排除：意識(shí)障礙者；合并肺癌或其他腫瘤導(dǎo)致呼吸衰竭者；合并嚴(yán)重心力衰竭、腦梗死、顱腦損傷等心腦血管疾病者；臨床評(píng)估短期內(nèi)可能死亡者；肝腎功能衰竭者；合并嚴(yán)重胃腸疾病或中藥耐受性差者；死亡病例。

1.3 方法

均接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，使用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，無(wú)創(chuàng)鼻面罩，通氣模式為S/T模式，設(shè)置呼吸頻率：12～18次/min（以患者病情變化與耐受情況進(jìn)行調(diào)節(jié)），設(shè)定吸氣正壓：6～8cmH2O，逐漸上調(diào)至10～18cmH2O，設(shè)定呼氣正壓：2～6cmH2O，吸氧流量：4～8L/min，每次通氣2～4h，每日進(jìn)行1～3次通氣。

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)西醫(yī)治療，積極治療原發(fā)病，予以廣譜抗生素行抗感染治療，充分引流感染病灶，解痙祛痰，糾正患者電解質(zhì)紊亂，予以營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素等藥物。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以小承氣湯加減鼻飼輔助治療，小承氣湯組方：大黃15g、枳實(shí)10g、厚樸10g，痰濁者加半夏10g、瓜蔞皮12g；胃反者加茯苓15g、澤瀉15g、生姜9g；喘促盛者加黃芩10g、葶藶子15g、桑白皮15g，每天1劑，400ml分早晚鼻飼用藥，用藥12h出現(xiàn)排氣，腹脹減輕，及時(shí)予以腸道營(yíng)養(yǎng)，連續(xù)服用7d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）病情程度，使用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）評(píng)估，該量表由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分組成，總分0～71分，評(píng)分越高，患者病情越重。（2）比較兩組治療前后PaO2/FiO2變化。（3）恢復(fù)進(jìn)程，排便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。（4）炎性因子，空腹抽取靜脈血3ml，離心，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、固相免疫色譜法測(cè)定患者血清降鈣素原（PCT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2

治療后研究組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，PaO2/FiO2高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1：

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2比較（）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2比較（）

組別 例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分（分） PaO2/FiO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 23．15±3．19 10．42±2．13186．12±26．25301．26±30．21對(duì)照組 38 22．39±3．05 14．54±2．26182．33±27．10269．41±29．85 t 1．074 8．289 0．627 4．681 P 0．286 ＜0．001 0．532 ＜0．001

2.2 恢復(fù)進(jìn)程

研究組排便時(shí)間為（28.42±4.65）h、機(jī)械通氣時(shí)間為（5.01±1.12）d，短于對(duì)照組（39.22±6.24）h、（6.59±1.45）d（t1=8.697，P1＜0.001；t2=5.402，P2＜0.001）。

2.3 炎性因子

治療后研究組血清CRP、PCT水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2：

表2 兩組治療前后炎性因子變化（）

表2 兩組治療前后炎性因子變化（）

組別 例數(shù) CRP（mg/L） PCT（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 101．52±29．3430．15±13．74 6．01±2．04 1．01±0．47對(duì)照組 38 98．42±27．1645．23±15．12 5．64±1．87 1．87±0．56 t 0．484 4．614 0．834 7．361 P 0．630 ＜0．001 0．407 ＜0．001

3 討論

在機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷與感染等疾病誘發(fā)過(guò)程中，患者肺毛細(xì)血管、肺泡上皮細(xì)胞受損造成肺泡水腫、肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而出現(xiàn)ARDS，需及時(shí)予以呼吸支持，在無(wú)創(chuàng)正壓通氣基礎(chǔ)上進(jìn)行的西醫(yī)方案是治療ARDS的常規(guī)手段，但肺部痰液淤積、胃腸性肺障礙、炎性因子聚集等無(wú)不加重病情進(jìn)展，探索更有效的治療方案對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)意義重大。

近年中醫(yī)“六腑以通為用”理論為本病提供新思路，中醫(yī)認(rèn)為ARDS屬“肺脹”、“喘證”等范疇，《靈樞·經(jīng)脈》有言曰：肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，認(rèn)為肺與大腸相表里，肺氣肅降，則大腸通暢，反之下病亦可治上之功，促進(jìn)肺氣宣發(fā)[3]。由此以小承氣湯加減輔助治療，組方由大黃、枳實(shí)、厚樸構(gòu)成，方中大黃苦寒，有瀉熱去實(shí)、推陳致新之效；枳實(shí)味苦、微寒，可理氣、破結(jié)、消痞；厚樸苦溫，可行氣除滿，并加用半夏、瓜蔞皮以化痰，茯苓、澤瀉、生姜以利水降逆，黃芩、葶藶子、桑白皮以平喘，共奏瀉下通腑、臟腑同治之效[4,5]。因而本研究顯示治療后研究組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，PaO2/FiO2高于對(duì)照組，且排便時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明加用小承氣湯加減鼻飼輔助治療，可發(fā)揮方中大黃促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、降低腸道內(nèi)毒素、改善腸道微循環(huán)，枳實(shí)增強(qiáng)胃腸道平滑肌興奮性，厚樸酚增強(qiáng)空腸縱行肌自主收縮等作用，縮短排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸恢復(fù)，進(jìn)而理大腸以化痰濁，宣肺氣，改善患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善呼吸功能，從而緩解病情，促進(jìn)患者恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)，ARDS發(fā)病過(guò)程中，大量炎性細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等激活、釋放，如CRP、PCT等，引起全身炎癥反應(yīng)，其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，水平增高可導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性、通透性改變，加重呼吸衰竭[6,7]。本研究加用小承氣湯加減鼻飼輔助治療后發(fā)現(xiàn)研究組血清CRP、PCT水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明方中大黃、厚樸在發(fā)揮顯著抑菌與滅活內(nèi)毒素作用的同時(shí)，改善患者胃腸功能，提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，進(jìn)而有效減輕ARDS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上，在常規(guī)治療ARDS患者基礎(chǔ)上加用小承氣湯加減鼻飼輔助治療，不僅能改善患者氧合，緩解病情進(jìn)展，還可減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)。