陳麗芳，余華軍，黃穎寶，孫文娜，孫洪偉，金尹，吳恩福

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.放射科；2.胰腺炎診治中心；3.肝膽外科；4.胃腸外科

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科常見的急癥，是導(dǎo)致非惡性胃腸道疾病住院的主要原因之一[1]。目前我國AP的病因以膽源性為主，但隨著近年來國民飲食及生活方式等的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢[2-3]。我國AP患者合并脂肪肝、高甘油三酯（triglyceride，TG）血癥發(fā)生率逐年上升，甚至超過了發(fā)達(dá)國家[4]。高TG血癥可能與多種脂代謝相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)有關(guān)，包括肌肉面積、皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積、腰圍、肝/脾CT值之比（liver to spleen CT attenuation value ratio，L/S比值） 等，這些指標(biāo)單獨或者聯(lián)合預(yù)測AP嚴(yán)重程度的研究已逐漸受到關(guān)注。鑒于脂代謝異常與HLAP關(guān)系較為密切，本研究探討包括脂肪肝在內(nèi)的脂代謝相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)與HLAP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)收集2017年7月至2020年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的HLAP患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病72 h內(nèi)曾行腹部CT檢查和血TG水平檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽源性、酒精性、自身免疫性、妊娠、藥物性、腫瘤等原因引起的AP患者；曾行肝、脾手術(shù)等原因?qū)е赂危ú糠郑?、脾缺如者；圖像質(zhì)量差者；病例資料不完整者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共入選患者223例，其中男178例，女45例，年齡10～67歲，中位年齡40歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組 HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：癥狀體征及影像學(xué)檢查等證實為AP；血TG水平濃度≥11.30 mmol/L或雖為5.65～11.30 mmol/L但血清呈乳糜狀，并能排除其他原因引起AP者。本研究根據(jù)改良CT嚴(yán)重度指數(shù)（modified computed tomography severity index，MCTSI）[6-7]，將HLAP分為輕度組（n=62）、中重度組（n=161）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[8]，脂肪肝的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：CT肝臟密度普遍降低，平掃狀態(tài)下L/S小于1.0，其中0.7＜L/S＜1.0為輕度脂肪肝（n=96），0.5＜L/S≤0.7為中度脂肪肝（n=43）， L/S≤0.5為重度脂肪肝（n=45）。參照美國內(nèi)分泌協(xié)會極嚴(yán)重高脂血癥定義[9]，根據(jù)入院時血TG濃度，將HLAP分為TG增高組（TG＜22.4 mmol/L，n=158）和TG極重度增高組（TG≥22.4 mmol/L，n=65）。

1.3 CT掃描和相關(guān)參數(shù)測量方法 采用64排螺旋CT掃描儀（美國GE公司，Lightspeed VCT）或320排CT掃描儀（日本東芝公司，Aquilion ONE）。掃描參數(shù)如下：掃描范圍均從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣5 cm。在64排CT掃描儀中獲取0.625 mm層厚圖像（螺距為0.984，單圈螺旋時間為0.5 s，100 kV，500 mA），320排掃描儀中獲取0.5 mm層厚圖像（單圈螺旋時間為0.5 s，100 kV，300 mA），重建層厚及間隔均為0.625 mm。在64排及320排掃描儀中，均使用自動注射器以4.0 mL/s的速度注射60 mL非離子對比劑（碘普羅胺注射液300 mgI/mL）及0.9%氯化鈉溶液30 mL，并采用智能追蹤方法掃描（在腹主動脈處測量），動脈期延遲30～35 s，門脈期延遲60～70 s。

所獲容積數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站（美國GE公司，Version 4.5），所有病例均由2名具有豐富工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師盲法讀片與測量，當(dāng)分級不一致時，重新閱片并協(xié)商解決。參照YOON等[10]測量方法，選取兩個連續(xù)的軸位層面分別采集肝、脾的測量區(qū)域計算平均CT值。每個層面中肝臟取右半肝2個、左半肝1個測量區(qū)域，脾臟取1個測量區(qū)域，每個測量區(qū)域范圍200～400 mm2，計算該層面肝、脾CT值，同法計算另一個層面的肝、脾CT值，取兩個層面平均值為該患者肝、脾平均CT值。通過測量仰臥位第三腰椎層面（L3）的腹部CT圖像分析獲得。常規(guī)勾勒出腹部肌肉的輪廓后設(shè)定Hounsfield單位（HU）閾值，皮下脂肪為-190～-30 HU，內(nèi)臟脂肪為-150～ -50 HU，肌肉為-29～150 HU，通過ImageJ軟件計算皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積和肌肉面積[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料滿足正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗；計量資料不滿足正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量相關(guān)程度采用Pearson相關(guān)分析；采用單因素和多因素logistic回歸分析各個變量對HLAP患者病情嚴(yán)重程度的影響；ROC曲線分析相關(guān)因素對HLAP嚴(yán)重程度的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床特征分析 223例HLAP患者中，184例（占82.5%）符合脂肪肝CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中中重度脂肪肝88例。不同程度脂肪肝的HLAP患者的年齡、性別、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。中重度脂肪肝組HLAP患者的住院時間顯著長于無、輕度脂肪肝組HLAP患者（中位住院時間16.0 dvs.12.0 d，Z=-2.701，P=0.007），中重度脂肪肝患者住院時間超過2周的比率較高（55.7%vs.39.3%，χ2=5.789，P=0.016）。

223例HLAP患者中，65例（占29.1%）血TG處于極高水平，其中7例患者血TG水平超過90 mmol/L， 最高者達(dá)144.92 mmol/L。TG極重度增高組的中位住院時間長于TG增高組（18.0 dvs.12.0 d，Z= -3.014，P=0.003），而兩組患者年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同嚴(yán)重程度HLAP患者臨床特征及相關(guān)指標(biāo)比較 中重度HLAP組和輕度HLAP組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、腰圍、肌肉面積、皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積/總脂肪面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。中重度HLAP組患者的住院時間顯著長于輕度HLAP組（P＜0.001），TG水平高于輕度HLAP組（P=0.005），而L/S比值低于HLAP組 （P＜0.01）。與輕度HLAP組比較，中重度HLAP組患者的中重度脂肪肝構(gòu)成比較高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度HLAP患者臨床特征及相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 L/S比值和HLAP患者脂代謝相關(guān)血清和影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 L/S比值與肌肉面積、內(nèi)臟脂肪面積/總脂肪面積、腰圍和TG值不存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（均P＞0.05）。雖然L/S比值與皮下脂肪面積（r2=0.081，P＜0.01）、內(nèi)臟脂肪面積（r2=0.043，P＜0.05）和BMI（r2=0.079，P＜0.01）存在相關(guān)性，但r2值小，L/S比值對這三個影像學(xué)指標(biāo)的預(yù)測精度不強（見圖1）。

圖1 HLAP患者L/S比值與皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積和BMI的pearson相關(guān)性分析

2.4 HLAP患者病情嚴(yán)重程度的單因素和多因素logistic分析 單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，中重度脂肪肝和血TG水平高是中重度HLAP的危險因素（P＜0.01和P＜0.05，見表2）。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，高血TG水平對中重度HLAP具有一定的預(yù)測價值（曲線下面積為0.621，P＜0.01），低L/S比值對中重度HLAP亦具有預(yù)測價值（曲線下面積為0.640，P＜0.01）。基于血TG水平和脂肪肝嚴(yán)重程度進(jìn)行多因素logistic回歸分析校正后，中重度脂肪肝仍是中重度HLAP的獨立危險因素（P＜0.05，見表2）。基于TG水平的分層logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，中重度脂肪肝是TG增高組（5.65 mmol/L＜TG＜22.4 mmol/L）中的中重度HLAP的危險因素（OR=2.509，95%CI=1.160～ 5.430，P＜0.05），而與TG極高組（≥22.4 mmol/L）中的HLAP嚴(yán)重程度無關(guān)（P＞0.05）。

表2 中重度HLAP患者危險因素的logistic回歸分析

2.5 CT評估的脂肪肝在HLAP患者治療前后變化 本組病例中，有197例HLAP患者住院期間接受再次CT復(fù)查，其中184例L/S比值降低的HLAP患者，有93例（占50.5%）L/S比值恢復(fù)至正常。此外，合并中重度脂肪肝的88例HLAP患者經(jīng)治療后，59例（67.0%）轉(zhuǎn)為無或輕度脂肪肝。見表3。

表3 HLAP患者合并脂肪肝情況及治療后復(fù)查結(jié)果[例（%）]

3 討論

盡管目前國內(nèi)外對AP的研究和臨床實踐取得較大進(jìn)展，但重癥患者的病死率仍高達(dá)30%[12]。輕度AP和中重度AP的治療原則存在較大差別，例如，中重度AP更強調(diào)器官功能維護(hù)以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，早期評估AP的嚴(yán)重程度對指導(dǎo)治療和改善預(yù)后具有積極意義。以CT為主的影像學(xué)是評估AP嚴(yán)重程 度的重要方法，尤其是增強CT對胰腺壞死、滲出范圍和胰腺外并發(fā)癥具有較大的優(yōu)勢。然而，在臨床實踐中，AP起病初期通常只進(jìn)行CT平掃檢查，且胰腺壞死等影像學(xué)特征可能在起病初期尚未顯現(xiàn)。盡管CT平掃中的胰腺表現(xiàn)能初步評估AP嚴(yán)重程度，其他影像學(xué)特征（如內(nèi)臟脂肪面積[13-14]）對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值已經(jīng)受到關(guān)注。

近年來，隨著生活水平的提高，HLAP發(fā)病率越來越高，HLAP好發(fā)于代謝綜合征人群，其重癥化趨勢相對于其他類型AP更常見，預(yù)后相對較差，具有獨特的發(fā)病機制和臨床表型[5]。為了更好地指導(dǎo)治療并改善預(yù)后，需要對HLAP患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行早期、準(zhǔn)確地評估。有研究表明起病第1天TG水平和CTSI是重癥HLAP的危險因素[15]。目前較少有研究在HLAP這一AP亞型中探討脂代謝相關(guān)的影像學(xué)因素與HLAP嚴(yán)重程度的相關(guān)性[16]。現(xiàn)今臨床常用的AP病情評價體系和方法繁多，其中MCTSI因操作簡便直觀，對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確性較高而被廣泛應(yīng)用，是臨床上評價AP常用的影像標(biāo)準(zhǔn)之一，因此在本研究中我們選擇MCTSI作為HLAP患者病情嚴(yán)重程度參考標(biāo)準(zhǔn)，對HLAP患者的脂代謝相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)82.5%的HLAP患者合并有脂肪肝。雖然L/S比值與皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積和BMI有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，但其預(yù)測精度不強。此 外，L/S比值與肌肉面積、內(nèi)臟脂肪面積/總脂肪面積、腰圍和TG值不存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。與無、輕度脂肪肝患者相比，中重度脂肪肝患者住院時間較長。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，合并中重度脂肪肝及TG水平高是基于MCTSI標(biāo)準(zhǔn)的中重度HLAP的危險因素。有研究表明，合并非酒精性脂肪肝能增加AP患者病情的嚴(yán)重程度[17]。YOON等[10]研究表明，脂肪肝與中、重度AP均具有顯著相關(guān)性，而且合并脂肪肝的AP患者病死率顯著增加，指出脂肪肝可以作為AP預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。一項Meta分析[18]也顯示，合并脂肪肝的AP患者病情較重、住院時間較長、病死率較高，該研究還建議將是否合并脂肪肝用于輔助預(yù)測AP的嚴(yán)重程度。郝一鳴等[19]分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合脂肪肝診斷較單獨的APACHE-II評分在預(yù)測SAP方面具有更高的敏感性。然而，上述研究均是以AP為研究對象，沒有進(jìn)一步在FLAP亞型中分析合并脂肪肝與HLAP嚴(yán)重程度的關(guān)系。本研究以223例HLAP這一AP亞型為研究對象，也發(fā)現(xiàn)脂肪肝是HLAP重癥化的獨立危險因素，這與前人基于AP的研究結(jié)果一致。

值得一提的是，本研究通過比較基于CT平掃的L/S比值，發(fā)現(xiàn)HLAP患者合并的中重度脂肪肝在住院周期內(nèi)治療后，大部分轉(zhuǎn)為無或輕度脂肪肝。我們推測，這部分病例中，基于CT平掃的L/S比值降低并不完全代表脂肪肝，而是可能存在急性肝損傷。HLAP患者經(jīng)過住院期內(nèi)的治療后L/S比值正?；?，提示肝臟損傷可逆性恢復(fù)。急性肝損傷是AP常見并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報道，重癥AP患者遠(yuǎn)隔器官損傷以肝臟最常見，發(fā)生率為80%～88.9%，CT表現(xiàn)常為肝臟CT值降低，而脾臟受累者約占3%[20]，這可能是因為肝臟門脈系統(tǒng)收集腹腔各臟器（包括胰腺）回流的血液，受AP釋放的炎癥毒素因子損傷最直接。本研究發(fā)現(xiàn)，與輕度HLAP相比，中重度HLAP患者的L/S比值顯著下降，而其他脂代謝相關(guān)的影像學(xué)因素（包括腰圍、肌肉面積、皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積/總脂肪面積和BMI）無統(tǒng)計學(xué)差異。與XIE等[14]在HLAP中的報道不同，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積與HLAP嚴(yán)重程度有關(guān)，這可能與納入的樣本量大小、內(nèi)臟脂肪面積計算方法等存在差異有關(guān)?？傊狙芯刻崾綥/S比值是評估HLAP患者嚴(yán)重程度的最佳脂代謝相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)隨著HLAP的治療，有1例L/S 比值正?；颊呓?jīng)治療后復(fù)查出現(xiàn)L/S比值減低，可能與病情進(jìn)展導(dǎo)致肝損傷加重有關(guān)。

CT是診斷和評估脂肪肝較可靠的影像學(xué)手段之一，通過L/S比值診斷脂肪肝及其嚴(yán)重程度已得到國內(nèi)外學(xué)者的普遍認(rèn)可[8，21]，因此，本研究仍將L/S 比值降低等同于脂肪肝進(jìn)行表述。我們認(rèn)為，在當(dāng)前已將CT作為AP診斷和評估的首選手段的背景下，通過CT平掃來評估HLAP患者是否合并脂肪肝及其嚴(yán)重程度，并聯(lián)合血TG水平等指標(biāo)對HLAP患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評價，有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。與基于CT增強的MSCTI評分相比，這種綜合評價方法能更早進(jìn)行、更加方便。

綜上所述，通過較大HLAP樣本量的單中心研究，發(fā)現(xiàn)基于CT平掃評估的脂肪肝嚴(yán)重程度與HLAP患者病情嚴(yán)重程度和平均住院時間有關(guān)。此外，大部分合并中重度脂肪肝HLAP患者在住院周期內(nèi)治療后，轉(zhuǎn)為無或輕度脂肪肝。臨床上，通過CT平掃來早期預(yù)測HLAP嚴(yán)重程度具有較強的可行性和便利性，今后應(yīng)考慮將脂肪肝參數(shù)納入到HLAP患者CT影像學(xué)和臨床評估之中。