陳曉霞，鄭銳鋒，林瓊林，詹伏蘭

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515041)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。剖宮產(chǎn)切口處子宮內(nèi)膜和肌層被手術(shù)破壞，由瘢痕組織替代，絨毛附著于瘢痕處，易侵蝕局部血管，導(dǎo)致流產(chǎn)或大出血。少數(shù)保守病例，隨著胚胎的生長和發(fā)育，胎盤植入、前置胎盤的可能性顯著增加，致產(chǎn)婦子宮破裂、失血性休克等風(fēng)險大大提高[1]。二胎政策的全面開放，高齡產(chǎn)婦大量出現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率急劇升高，CSP的發(fā)病率也明顯提高[2]。因此對于CSP的早期診斷顯得極為重要。彩色多普勒超聲(彩超)檢查是目前早期診斷CSP的首選方法，可較清晰地顯示子宮切口瘢痕的位置、厚度、孕囊著床部位及孕囊與瘢痕的具體位置關(guān)系等情況。本文探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超+雙合診檢查對CSP的診斷價值，為CSP早期診斷、治療及預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017—2019年在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診的60例CSP患者的臨床資料。患者年齡28～43歲，平均(32.5±2.7)歲。均為孕周小于14周的早孕期患者，其中合并陰道少量不規(guī)則出血患者共7例。所有病例既往均有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)妊娠試驗確診妊娠，且均經(jīng)超聲、其他輔助檢查或病理檢查結(jié)果確診為CSP。分為單純經(jīng)腹彩超檢查組、經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查組和經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超+雙合診檢查組，各20例。

CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)未見孕囊回聲；(2)孕囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處；(3)子宮矢狀切面上顯示子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷，部分植入瘢痕型可見孕囊或包塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失，大部分瘢痕邊緣型呈宮內(nèi)方向生長，瘢痕處肌層可見；(4)部分病例見著床部位血供，彩色多普勒血流成像顯示孕囊周邊高速低阻血流信號[3-4]。

1.2 檢查方法

所有檢查使用彩超診斷儀，由專業(yè)超聲醫(yī)師操作。經(jīng)腹部超聲檢查：選用凸陣探頭頻率3.5～5.5 MHz，患者適量憋尿后檢查，除常規(guī)掃查腹盆腔、宮內(nèi)情況外，重點觀察宮腔內(nèi)是否有妊娠囊、妊娠囊位置、妊娠囊著床部位血流情況以及妊娠囊與子宮下段切口瘢痕關(guān)系，是否合并瘢痕憩室，進(jìn)行數(shù)據(jù)測量與記錄。經(jīng)陰道彩超檢查：選用陰道探頭頻率5～8 MHz，探頭套一次性無菌避孕套，患者排空膀胱，取膀胱截石位，超聲探頭放置陰道近宮頸外口處，依上述相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行觀察并做好記錄。經(jīng)陰道彩超并雙合診檢查：右手持陰道探頭在陰道近宮頸外口處適度頂壓宮頸，左手放置在臍水平以下恥骨聯(lián)合上方接近子宮下段與宮頸交界處水平，適度擠壓，兩者協(xié)同作用下觀察妊娠囊與子宮下段瘢痕處位置關(guān)系及活動度、妊娠囊與瘢痕處運動關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純經(jīng)腹彩超組確診8例，診斷符合率為40%；經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩超組確診15例，診斷符合率75%；而經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超并經(jīng)驗性雙合診檢查組，確診18例，診斷符合率90%。單純經(jīng)腹彩超與經(jīng)陰道彩超并經(jīng)驗性雙合診檢查在類同步運動及診斷符合率差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查對早孕期較小妊娠囊或包塊顯示更清晰，與瘢痕界限關(guān)系相對易觀察，見圖1。

表1 3種檢查方法比較 (n=20)

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者陰道超聲檢查

3 討論

CSP屬剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是臨床上較少見的特殊類型異位妊娠，與間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠同屬宮內(nèi)型異位妊娠，約占異位妊娠的0.15%[5]。目前CSP主要有2種分型方法。Vial等[6]的分型法分為：Ⅰ型(內(nèi)生型)，妊娠囊向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長；Ⅱ型(外生型)，妊娠囊向瘢痕內(nèi)部生長，逐漸侵入膀胱壁和腹腔。另一種主要分宮腔內(nèi)妊娠囊達(dá)瘢痕邊緣型、妊娠囊部分植入瘢痕型和妊娠囊完全植入疤痕型3種類型[7]，不同類型的瘢痕妊娠其治療方式不同，因此，需要積極準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別分型[8]。

目前CSP的診斷主要依賴超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道超聲，近年來一些新技術(shù)及經(jīng)驗也逐漸應(yīng)用到CSP的超聲診斷上[5,9]。本回顧性分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查具有對早孕期較小妊娠囊或包塊顯示更清晰，與瘢痕界限關(guān)系相對易觀察，且能較清晰顯示著床部位血流等診斷優(yōu)勢，結(jié)合雙合診檢查時具有類同步牽拉運動特性而大大提高CSP的診斷符合率。單純經(jīng)腹彩超的診斷符合率較低，可能是受患者腹壁脂肪厚度、子宮位置、膀胱充盈度、腹腔腸氣干擾等諸多因素的影響導(dǎo)致漏診率明顯提高[10]。雙合診檢查中合并瘢痕憩室者，憩室越小，類同步牽拉運動越明顯，對診斷越有利，而憩室越大對診斷的干擾性越強。這種具有類同步牽拉運動的部分病例最終在超聲引導(dǎo)下引產(chǎn)或在清宮治療過程中考慮到大出血可能而轉(zhuǎn)入介入科治療。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超+雙合診檢查在CSP的診斷及后續(xù)治療評估中具有一定的臨床參考價值。本研究的不足之處在于病例數(shù)收集較少，瘢痕妊娠各種分型病例收集不全，這將在一定程度上對診斷的準(zhǔn)確率有所影響，有條件的情況下繼續(xù)擴大病例數(shù)，為此檢查方法的進(jìn)一步推廣使用提供更有力的臨床依據(jù)。