后世翔，方存明，欒家杰，王 敏

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是一組嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的臨床綜合征，具有高致殘性和死亡性，而其中血小板的聚集在疾病的演變過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。ACS病人行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneouscoronary intervention，PCI)術(shù)是挽救病人的常規(guī)方法，術(shù)后需要使用雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)治療[1]。然而，由于氯吡格雷對(duì)血小板抑制作用存在較大的個(gè)體差異，抗血小板治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分病人按照標(biāo)準(zhǔn)劑量規(guī)律服用氯吡格雷，仍出現(xiàn)抗栓治療效果欠佳，不僅增加藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而且增加病人的主要心血管不良事件的發(fā)生率。目前認(rèn)為氯吡格雷抵抗是導(dǎo)致病人出現(xiàn)心血管不良事件的主要原因。這種抵抗機(jī)制可能與病人依從性差、藥物劑量不足、基因多態(tài)性、血小板激活替代途徑有關(guān)。最新研究[2]也證實(shí)，基因多態(tài)性影響了氯吡格雷的抗血小板作用。

氯吡格雷為無(wú)活性的前體藥物，其在腸道中轉(zhuǎn)運(yùn)受到三磷酸腺苷黏合轉(zhuǎn)運(yùn)體B1(adenosine triphosphate bindingcassette B1，ABCB1)調(diào)控，在生物轉(zhuǎn)化過(guò)程中，細(xì)胞色素P4502C19和對(duì)氧磷酶1(paraoxonase-1，PON1)起關(guān)鍵作用。CYP2C19、ABCB1、PON1基因上的重要位點(diǎn)突變是引起氯吡格雷療效差異的重要因素[3-4]。CYP2C19*2和*3為功能缺陷基因，若發(fā)生突變，氯吡格雷在體內(nèi)活化速率將會(huì)減慢、活性代謝產(chǎn)物減少，降低其抗血小板作用[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，ABCB1(3435C>T)基因多態(tài)性與ACS病人PCI術(shù)后死亡、心肌梗死、急性腦梗塞等相關(guān)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。PON1 AA野生純合型較GG突變純合型病人對(duì)氧磷酶活性較低，產(chǎn)生支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)高[7]。然而目前有關(guān)CYP2C19、ABCB1、PON1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系探討研究較少，缺乏大樣本、多中心的臨床研究?；诖耍狙芯繌膶?shí)驗(yàn)室檢查、基因多態(tài)性分布、血小板聚集率以及主要臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況四個(gè)方面來(lái)探討ACS病人氯吡格雷抗血小板療效與其基因多態(tài)性之間的相關(guān)性。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年1月宣城市人民醫(yī)院心內(nèi)科招募的行PCI術(shù)的ACS病人196例。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，分為正常組172例和慢代謝24例組。其中正常組為未攜帶風(fēng)險(xiǎn)基因，即CYP2C19*1*1、ABCB1(3435C>T)CC/CT、PON1 GG。中度風(fēng)險(xiǎn)，即攜帶風(fēng)險(xiǎn)基因的雜合子型CYP2C19*2或*3雜合子，或PON1 GA，或ABCB1(3435C>T)TT；慢代謝組為攜帶風(fēng)險(xiǎn)基因的純合子型，CYP2C19*2或*3純合子，或CYP2C19*2/*3或PON1576 AA及ABCB1(3435C>T)TT。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)明確診斷為ACS，包括急性ST/非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛；(3)手術(shù)前給予病人負(fù)荷劑量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)，術(shù)后按照標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有過(guò)藥物過(guò)敏史(阿司匹林或氯吡格雷)；(2)患有血液系統(tǒng)疾病(出血性疾病或存在出血傾向)；(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙病人；(4)正在使用抗凝藥的病人；(5)病人擬近期行外科手術(shù)或者有抗血小板治療的相關(guān)禁忌證；(6)嚴(yán)重心力衰竭(NYHA Ⅳ級(jí))或重度貧血(血紅蛋白<60 g/L)的病人；(7)妊娠期和哺乳期婦女。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得病人或家屬書(shū)面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 正常組病人采用氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d維持劑量，慢代謝組病人采用替格瑞洛180 mg/d+阿司匹林100 mg/d維持劑量。2組病人均依據(jù)自身并發(fā)疾病及具體臨床癥狀，按照臨床診療指南給予病人他汀類(lèi)藥物、硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑等以及高血壓、糖尿病等其他對(duì)癥治療。比較2組病人服藥>5 d后二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率，以及病人術(shù)后隨訪1年的主要心血管不良事件和出血事件的發(fā)生概率。

1.2.2 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型檢測(cè) 取病人靜脈血2 mL置于抗凝管中，使用熒光檢測(cè)儀(西安天隆科技有限公司，TL998A型)進(jìn)行基因型檢測(cè)。氯化銨溶液與滅菌注射用水按照1∶9比例稀釋成1X氯化銨稀釋液；取200 μL混勻的血液標(biāo)本加入1 000 μL氯化銨稀釋液中，上下顛倒，室溫靜置15 min；樣本放入離心機(jī)，3 000 r/min離心5 min；吸除離心管中淡黃色上清液，離心管底部得到綠豆大小的富集；加入20 μL耀金保反復(fù)吹打白細(xì)胞沉淀，使其充分混勻，室溫靜置30 min，得到白細(xì)胞檢測(cè)樣品；吸取2.0 μL檢測(cè)樣品加入相應(yīng)耀金分中，快速離心使樣品充分混勻，置入熒光檢測(cè)儀；采用熒光檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)判讀熒光信號(hào)值，獲取熒光曲線圖，進(jìn)行CYP2C19、ABCB1、PON1基因分型。本實(shí)驗(yàn)室在上海臨檢中心做室間以及室內(nèi)質(zhì)控，每批次試劑均做陽(yáng)性質(zhì)控。

1.2.3 血小板聚集率測(cè)定 病人入院后接受負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷，連續(xù)服用藥物≥5 d，采用血小板聚集分析儀(北京世帝科學(xué)儀器公司，LG-PABER-Ⅰ型)測(cè)定血小板聚集率，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采集靜脈血，混勻充分。在800 r/min條件下離心5 min，制備富含血小板的血漿，將已經(jīng)吸取富含血小板后的血漿再經(jīng)5 000 r/min離心10 min，制備貧血小板血漿。以貧血小板血漿為空白參照，將ADP誘導(dǎo)劑加入富含血小板的血漿，測(cè)定經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。

1.2.4 臨床隨訪及觀察終點(diǎn) 于病人出院后12個(gè)月，通過(guò)門(mén)診、住院以及電話方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪。隨訪主要臨床終點(diǎn)事件為主要心血管不良反應(yīng)和出血事件。主要心血管不良反應(yīng)包括急性腦梗塞、復(fù)發(fā)心絞痛導(dǎo)致住院、急性心肌梗死、和心血管相關(guān)死亡。出血主要包括皮膚及黏膜出血、消化系統(tǒng)出血、腦出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥(高血壓、腦梗死、高血脂癥、糖尿病)、生化指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、纖維蛋白原)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，合并用藥(他汀類(lèi)、ACEI/ARB、硝酸酯類(lèi))差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般臨床資料比較

2.2 不同基因型病人血小板聚集率比較 PON1、CYP2C19、ABCBl不同分型病人血小板聚集率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 不同基因型血小板聚集率比較

2.3 不同基因型病人臨床終點(diǎn)事件比較 196例病人隨訪期間內(nèi)，發(fā)生心腦血管缺血事件共16例。但不同基因分型病人心腦血管缺血事件發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同基因分型病人臨床終點(diǎn)事件比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人主要心血管不良事件比較 196例病人共發(fā)生主要心血管不良事件16例，嚴(yán)重出血4例，其中慢代謝組均無(wú)心血管不良事件及嚴(yán)重出血事件發(fā)生，但2組病人主要心血管不良事件及嚴(yán)重出血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 主要心血管不良事件比較[n;百分率(%)]

3 討論

ACS病人PCI術(shù)后抗栓治療是保證病人治療效果的關(guān)鍵因素，而其中氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是臨床廣泛應(yīng)用的抗栓治療藥物。氯吡格雷通過(guò)抑制血小板聚集來(lái)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷作為前體藥物，需通過(guò)CYP系統(tǒng)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化成硫醇衍生物，從而發(fā)揮抗血小板作用[8]。CYP2C19酶是氯吡格雷的重要代謝酶[9]，國(guó)內(nèi)外均有研究[10-11]顯示CYP2C19基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的抗血小板作用。CYP2C19基因多態(tài)性主要有兩類(lèi)突變引起，一類(lèi)是功能缺陷基因，可導(dǎo)致酶活性降低，如CYP2C19*2、CYP2C19*3等，另一類(lèi)是功能增強(qiáng)基因，可增強(qiáng)酶的活性，如CYP2C19*17。研究[12]顯示，CYC2C19*2和*3是中國(guó)人常見(jiàn)的2種突變基因型，發(fā)生率分別為30%和5%。我們的研究結(jié)果顯示，196例病人中，CYP2C19*1/*1病人74例，CYP2C19*1/*2病人80例，CYP2C19*1/*3病人18例，CYP2C19*2/*2病人16例，CYP2C19*2/*3病人4例，結(jié)果基本與相關(guān)報(bào)道一致。CYP2C19*2與CYP2C19*3等位基因的缺失可使肝臟對(duì)氯吡格雷的代謝減弱，這也解釋了部分病人服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷后仍發(fā)生不良臨床事件的現(xiàn)象。有研究[13]顯示，CYC2C19*2基因突變使得氯吡格雷代謝減慢，導(dǎo)致病人服藥后出現(xiàn)血小板抑制減少，增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型的PLATO的遺傳試驗(yàn)也得到類(lèi)似的研究結(jié)果，即攜帶有CYP2C19*2或*3等位基因的病人，發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)較大，而使用替格瑞洛抗血栓治療，可有效避免因這種基因突變帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

CYP2C19*17等位基因是一種功能獲得型等位基因，CYP2C19*17基因突變頻率較低，其基因變異與轉(zhuǎn)錄活性相關(guān)，可導(dǎo)致CYP2C19底物的廣泛代謝，從而血小板對(duì)氯吡格雷治療的反應(yīng)增強(qiáng)[15]。這種反應(yīng)的增強(qiáng)一方面使得氯吡格雷活化代謝產(chǎn)物水平明顯升高，血小板抑制程度更高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較小，另一方面血小板抑制作用帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加。對(duì)于韓國(guó)人群的研究[16]也顯示，CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因突變相對(duì)頻繁，而CYP2C19*17的頻率非常低。本研究中共8例病人CYP2C19*17位點(diǎn)發(fā)生雜合突變，但無(wú)一例純合突變。

PON1是氯吡格雷在肝臟內(nèi)第二步活化過(guò)程的關(guān)鍵酶，其中PON1 Q192R位點(diǎn)研究較多，但目前結(jié)果也存在較大爭(zhēng)議[17-18]。本研究中PON1 GG野生純合型98例(50.0%)，GA雜合突變型76例(38.7%)，AA突變純合型22例(12.2%)，攜帶A突變等位基因病人的血小板聚集率較野生純合型病人高。ABCB1為編碼P-糖蛋白的重要蛋白，一項(xiàng)Meta薈萃結(jié)果表明，在使用氯吡格雷高劑量(300 mg/d)病人中，ABCB1 C3435T多態(tài)性可能是發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，并且與ABCB1(3435C>T)CC野生純合型相比，TT突變純合型降低了出血的結(jié)果[19]。但是有關(guān)ABCBl研究尚無(wú)較為確定的結(jié)論，亦有研究發(fā)現(xiàn)攜帶CC型等位基因病人，其主要心血管不良事件發(fā)生率更高。本研究雖顯示ABCBI(3435C>T)基因TT型血小板聚集率明顯高于野生純合型CC型，但結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)ABCBI(3435C>T)基因多態(tài)性和臨床終點(diǎn)事件的相關(guān)性。

替格瑞洛是一種新型血小板P2Y12受體的拮抗劑，其通過(guò)可逆性與P2Y12受體結(jié)合，從而抑制ADP誘導(dǎo)的血小板活化，發(fā)揮抗血栓作用[20]。一項(xiàng)10 285例ACS病人的研究[14]顯示，對(duì)于任何CYP2C19基因型，替格瑞洛在減少主要心血管臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率方面都優(yōu)于氯吡格雷；而常規(guī)的氯吡格雷治療組，攜帶了CYP2C19*2或*3等位基因突變的病人與野生型相比，隨訪期內(nèi)的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯增高，同時(shí)伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。本研究顯示，慢代謝組使用替格瑞洛的替代治療方案，隨訪1年內(nèi)未發(fā)生主要臨床終點(diǎn)事件。提示針對(duì)慢代謝型病人，使用替格瑞洛可能會(huì)取得更優(yōu)的臨床效果。

本研究不足之處是研究總樣本量較少，臨床隨訪時(shí)間還較短，還需要更多樣本以及其他多中心臨床機(jī)構(gòu)來(lái)評(píng)價(jià)CYP2C19、ABCB1和PON1基因多態(tài)性和氯吡格雷抗血小板治療的有效性和安全性。