張懿瑤，丁 中，張 鋒

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見內(nèi)分泌疾病，其中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1]。高分辨率超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的一種手段，依據(jù)甲狀腺病灶結(jié)節(jié)在聲像圖中的惡性特征并結(jié)合KWAK等[2]所制定的甲狀腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyriod imaging reporting and data system，TI-RADS )的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，TI-RADS 4類的惡性程度在5%～80%，其范圍跨度較大且難以確定其界限。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)是目前世界上最精準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)的檢查方式[3]。超微血管成像技術(shù)(SMI)及超聲彈性成像技術(shù)是近些年發(fā)展的超聲新技術(shù)，該技術(shù)在鑒別診斷乳腺良、惡性結(jié)節(jié)方面的價(jià)值得到了肯定。本研究擬探討SMI、超聲彈性成像、FNAB及三者聯(lián)合在診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月我院收治的54例病人共61個(gè)TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象，男18例，女36例，年齡21～72歲，結(jié)節(jié)直徑0.3～2.5 cm，手術(shù)前均經(jīng)SMI、超聲彈性成像及FNAB檢查，并以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將上述檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)KWAK等[2]制定的TI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，將聲像圖中的實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、微鈣化這5項(xiàng)作為惡性征象，滿足其中1～4項(xiàng)為TI-RADS 4類。(2)所有病人均行手術(shù)切除，且術(shù)前行SMI檢查、超聲彈性成像檢查及FNAB檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的彌漫性甲狀腺病變；(2)有甲狀腺部分切除手術(shù)史。

1.2 方法 選用的儀器為東芝阿波羅500型彩色超聲多普勒超聲診斷儀，配備PLT1005BT線陣探頭；日立阿洛卡ALOKA彩超ARIETTA 70，配置超聲彈性成像軟件。病人取仰臥位充分暴露頸前區(qū)，先行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界及有無鈣化,對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行初步評(píng)估。

1.2.1 SMI 行常規(guī)二維超聲觀察后啟動(dòng)彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)調(diào)節(jié)取樣框大小，觀察結(jié)節(jié)血流情況，適當(dāng)調(diào)整血流增益，保持該切面啟動(dòng)SMI，灰階超聲與SMI圖像同時(shí)顯示，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血供情況，參考CHAMMAS等[4]研究對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)血流進(jìn)行分型，Ⅰ型：結(jié)節(jié)內(nèi)無明顯血流的乏血供型;Ⅱ型：以周邊環(huán)繞血流為主;Ⅲ型：以周圍血流為主型；Ⅳ型：結(jié)節(jié)周邊及中央均存在豐富血流的混合型；Ⅴ型：以中央血流為主型，其中以Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型判定為惡性，Ⅱ型、Ⅲ型判定為良性。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)二維超聲觀察后啟動(dòng)彈性成像模式，取樣框的大小應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)病灶的范圍進(jìn)行調(diào)整，并采用實(shí)時(shí)雙幅模式，同時(shí)顯示灰階圖像和彈性成像圖像，操作時(shí)需注意握持探頭的手需均勻、等頻率的施加壓力，將壓力及壓放頻率維持在3～4 s，得到穩(wěn)定圖像后，觀察到病灶所承受的壓力在圖像上表現(xiàn)為正弦曲線圖，根據(jù)二維超聲灰階圖像及超聲彈性成像圖像，分析病灶顏色的分布并判斷病灶的硬度分級(jí)；啟動(dòng)應(yīng)變率測(cè)定裝置，以病灶所在區(qū)域勾畫的面積為ROI-A，選取與病灶ROI-A位置平行，大小相同，形狀相同的甲狀腺正常腺體組織勾畫出的區(qū)域?yàn)镽OI-B，計(jì)算ROI-A 與ROI-B之比值即為彈性成像應(yīng)變率比值。硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(改良5分法)[5]：1分，病灶呈現(xiàn)出均勻一致的綠色，基本上沒有藍(lán)色；2分，病灶中以綠色為主(綠色所占>90%)，藍(lán)色為輔，藍(lán)色所占較少；3分，病灶中以綠色與藍(lán)色所占比例基本一致(藍(lán)色綠色各占50%為主)；4分病灶的整體為藍(lán)色(藍(lán)色所占>90%)；5分，病灶呈現(xiàn)出均勻一致的藍(lán)色，基本上沒有綠色。滿足評(píng)分>3分且應(yīng)變率比值>3.14判定為惡性[6]。

1.2.3 FNAB 病人術(shù)前行常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、血糖，查看血常規(guī)及凝血功能等情況。病人仰臥位，肩部墊高，致使頭部呈過伸狀，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻使用2%利多卡因，使用22G-PTC針在超聲實(shí)時(shí)狀態(tài)觀察下穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)中心位置，在不同針道重復(fù)穿刺，若抽吸的細(xì)胞數(shù)目不足，則需再次穿刺抽吸。將針內(nèi)容物推置于載玻片上，用推片法將標(biāo)本均勻涂片，并使用固定液固定并送檢。細(xì)胞學(xué)分類參照Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[7]分類:Ⅰ類,無法診斷或標(biāo)本不滿意；Ⅱ類,良性；Ⅲ類,意義不明確的細(xì)胞非典型病變，或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或者可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性；Ⅵ類，惡性。將Ⅴ類、Ⅵ類判定為惡性。

1.3 圖像分析 對(duì)所采集的圖像，由2名從事超聲診斷工作超過10年以上的醫(yī)生對(duì)常規(guī)二維超聲聲像圖、SMI血供情況、超聲彈性成像圖按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立分析并且做出診斷結(jié)果確定其良惡性，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，則由另一名資深醫(yī)生作出最終診斷。聯(lián)合診斷時(shí)當(dāng)兩者診斷為良性，F(xiàn)NAB或超聲彈性成像其一為惡性則診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 61個(gè)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果顯示，惡性病變37個(gè)，分別是甲狀腺乳頭狀癌31個(gè)、甲狀腺濾泡狀癌4個(gè)、甲狀腺未分化癌1個(gè)和甲狀腺髓樣癌1個(gè)；良性病變24個(gè)，分別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個(gè)、甲狀腺腺瘤8個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴不典型濾泡增生1個(gè)和甲狀腺炎性病變2個(gè)。

2.2 SMI檢查結(jié)果 良性結(jié)節(jié)SMI血流分布分型以Ⅱ和Ⅲ型為主(見圖1)，惡性結(jié)節(jié)SMI血流分布分型以Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ型為主(見圖2)；61個(gè)結(jié)節(jié)，按甲狀腺血流分布模式判定惡性33個(gè)、良性28個(gè)(見表1)。其靈敏度為62.05%，特異度為64.86%，準(zhǔn)確率為63.93%。

表1 SMI診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照分析

2.3 超聲彈性成像檢查結(jié)果 良性結(jié)節(jié)超聲彈性評(píng)分主要多在3分以下且應(yīng)變率比值<3.14(見圖3),惡性結(jié)節(jié)超聲彈性評(píng)分主要集中于4～5分且應(yīng)變率比值>3.14(見圖4)。61個(gè)結(jié)節(jié)，超聲彈性成像診斷為良性27個(gè)，惡性34個(gè)(見表2)。其靈敏度為70.83%，特異度為72.97%，準(zhǔn)確率為72.13%。

表2 超聲彈性成像診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照分析

2.4 FNAB診斷結(jié)果 良性結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)分類以Ⅰ～Ⅳ型為主(見圖5)，惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)分類以Ⅴ、Ⅵ型為主(見圖6)。61個(gè)結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB診斷為良性26個(gè)，惡性35個(gè)(見表3)。其靈敏度為83.33%，特異度為83.78%，準(zhǔn)確率為83.61%。

表3 FNAB診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照分析

2.5 SMI、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷 61個(gè)結(jié)節(jié)，SMI、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷為良性25個(gè)，惡性36個(gè)(見表4)。聯(lián)合診斷的靈敏度為91.67%，特異度為91.89%，準(zhǔn)確率為91.80%。三種方法聯(lián)合診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度和準(zhǔn)確率均高于SMI、超聲彈性成像及FNAB單獨(dú)診斷(P<0.05和P<0.01)，但聯(lián)合診斷的靈敏度與SMI,超聲彈性成像及FNAB單獨(dú)診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表4 SIM、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照分析

表5 SMI、超聲彈性成像、FNAB及三者聯(lián)合應(yīng)用診斷效能比較(%)

3 討論

隨著高分辨率超聲的運(yùn)用與普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達(dá)68 %[1]。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)以乳頭狀癌最為常見，雖以惰性結(jié)節(jié)居多，但即使是低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌也可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣管、食管、頸部大血管及喉返神經(jīng)的侵犯，故早期明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)病人的預(yù)后及治療尤為重要。本研究采用由韓國學(xué)者KAWK等[2]在2011年提出的改良版TI-RADS 分級(jí)，將聲像圖中的實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1，微鈣化這5項(xiàng)作為惡性征象，滿足其中1～4項(xiàng)為TI-RADS 4類，更好地規(guī)范甲狀腺超聲診斷報(bào)告，但不同醫(yī)生之間存在主觀性，且甲狀腺結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲聲像圖上常表現(xiàn)異病同影、同病異影，良惡性結(jié)節(jié)在聲像圖中存在一定的交叉重復(fù)，故對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷指標(biāo)較為片面，在臨床應(yīng)用方面有所限制。

本研究采用乏血供型、混合血供型及中央血供型作為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象，多數(shù)的惡性結(jié)節(jié)以中央的血流多于周邊的血流或以中央血流為主,與刁雪紅等[8-9]國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道一致。SMI相較于CDFI，明顯提高結(jié)節(jié)中央血流的檢出率。由于傳統(tǒng)CDFI僅能顯示出血流速度相對(duì)較快的血流信號(hào)，檢測(cè)惡性腫物微小血管的能力顯得相對(duì)不足。而SMI使用自適應(yīng)的計(jì)算方法，有效地分離血流信號(hào)和重疊的組織運(yùn)動(dòng)偽像，可高分辨率、高敏感度、高幀頻的顯示最精確的低速血流信號(hào)，可顯示直徑>0.1 mm低速微小血管[9]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CDFI對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)小血流的局限性。本研究中，部分惡性結(jié)節(jié)的血流分布呈現(xiàn)粗大畸形，分布雜亂，走行迂曲，同時(shí)伴有細(xì)小分支，與惡性腫瘤具有侵襲性、易浸潤周圍組織也可對(duì)自身造成破壞等病理特性有關(guān)。而良性結(jié)節(jié)其周邊及內(nèi)部可見走行規(guī)則，粗細(xì)均勻一致的血流，與刁雪紅等[8]的報(bào)道中SMI周邊為主型血流分布合并穿支血管對(duì)診斷惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷應(yīng)用價(jià)值的結(jié)論一致。本研究中SMI血流分型為Ⅰ型的結(jié)節(jié)均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其周圍及中央未檢測(cè)出明顯的血流信號(hào)，這與MITCHELL等[10]認(rèn)為<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)常出現(xiàn)乏血供現(xiàn)象相一致。

超聲彈性成像技術(shù)是一種對(duì)生物組織彈性特征成像的新技術(shù)，在外力加壓下，通過分析病灶組織與周圍組織的形變程度，進(jìn)而判斷病灶的硬度及性質(zhì)。良性的甲狀腺結(jié)節(jié)主要成分為濾泡及膠質(zhì)，質(zhì)地較軟，而惡性結(jié)節(jié)間質(zhì)富含纖維，血管及沙粒體，質(zhì)地較硬[11]。故在正常腺體背景下，惡性結(jié)節(jié)藍(lán)色所占的比例更高，即硬度更硬，應(yīng)變率比值更高，超聲彈性成像技術(shù)是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一種重要的補(bǔ)充手段[12]。有研究[13]報(bào)道，超聲彈性成像的技術(shù)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高的敏感度和特異度，且誤診率及漏診率同樣低于常規(guī)超聲。本研究中，1例髓樣癌中實(shí)性成分多而間質(zhì)成分少，且病灶內(nèi)部有出血壞死，質(zhì)地較軟，彈性評(píng)分及應(yīng)變率比值偏低而漏診；13例良性結(jié)節(jié)彈性評(píng)分及應(yīng)變率比值偏高，與結(jié)節(jié)內(nèi)部變性壞死，存在粗大鈣化，結(jié)節(jié)呈現(xiàn)較強(qiáng)衰減等改變有關(guān)，提高病灶組織的硬度，從而造成誤診；但超聲彈性成像需要人為加壓，易受到操作者手法的影響，因此單一的超聲彈性成像技術(shù)對(duì)于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有一定的局限性。

超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢作為微創(chuàng)診斷技術(shù)，具有高敏感度及特異度[14]，但該項(xiàng)檢查技術(shù)對(duì)醫(yī)院的資源要求較高，如操作者與細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足；病灶的性質(zhì)與大??；穿刺結(jié)果的病理學(xué)分類中存在性質(zhì)診斷不明確等會(huì)直接影響穿刺的準(zhǔn)確性，而對(duì)于直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，其檢出率明顯提高。本次研究中，1例濾泡狀癌，缺乏細(xì)胞學(xué)惡性特征，且分化良好在鏡下見與正常甲狀腺相似的組織結(jié)果而漏診。其中2例術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺微小細(xì)胞癌，主要原因可能與細(xì)胞標(biāo)本不足或操作者穿刺時(shí)未取到病變組織有關(guān)，且FNAB診斷的準(zhǔn)確率受結(jié)節(jié)大小影響，結(jié)節(jié)越小，取樣誤差越大。

綜述所述，雖SMI、超聲彈性成像及FNAB單獨(dú)診斷與三者聯(lián)合運(yùn)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能無差異，但三者聯(lián)合應(yīng)用診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于三者單獨(dú)應(yīng)用。李陽等[15]報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用超微血管三維立體超聲成像和灰階超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較大的臨床價(jià)值。各種技術(shù)均具有各自的診斷優(yōu)勢(shì)及局限性，對(duì)直徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB診斷不確定的情況下，將SMI及超聲彈性成像的診斷信息聯(lián)合運(yùn)用于最終診斷，彌補(bǔ)了FNAB的不足，提高診斷的準(zhǔn)確率。本研究受到病例數(shù)的限制，存在一定的局限性，惡性結(jié)節(jié)以甲狀腺乳頭狀癌居多，對(duì)其他類型的甲狀腺腫瘤的研究不夠深入，目前仍需進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)論是否同樣適用于其他類型的甲狀腺腫瘤。