張浩然，張運(yùn)淳

麻醉后順利蘇醒對(duì)于小兒圍手術(shù)期生命安全至關(guān)重要，尤其是小兒扁桃體切除術(shù)后，這一點(diǎn)更為關(guān)鍵[1]。手術(shù)結(jié)束后，患兒麻醉深度逐漸降低，但氣管導(dǎo)管(ETT)作為一種異物的存在，會(huì)引起小兒咳嗽和躁動(dòng)[2]。此外，在小兒扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)咳嗽可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面出血和喉炎，并增加疼痛和躁動(dòng)，危及兒童的生命安全與健康[3]。目前各種方法和藥物用以減少麻醉后出現(xiàn)咳嗽和躁動(dòng)的發(fā)生率，其中包括深麻醉平面拔管、使用強(qiáng)化喉罩代替ETT、靜脈或氣管內(nèi)注射利多卡因、靜脈注射硫酸鎂、氯胺酮和類阿片等藥物[4-10]。低劑量丙泊酚可能有在微創(chuàng)手術(shù)中作為氣道反射抑制劑的作用[11]。在低于麻醉劑量的濃度下，丙泊酚可以預(yù)防小兒拔管期間的喉痙攣[12]。然而鮮有研究比較丙泊酚和氯胺酮對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后咳嗽的影響。本研究比較小劑量氯胺酮與小劑量丙泊酚對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后麻醉后咳嗽的影響。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向符合條件的患兒父母或其他監(jiān)護(hù)人解釋研究方案，并獲得同意。所有患兒父母或監(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意書。選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行全麻下小兒扁桃體手術(shù)患兒90例，性別不限，年齡3～12歲。手術(shù)前患兒各項(xiàng)檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患有支氣管哮喘、過敏性疾病和上呼吸道感染癥狀的兒童。此外，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、發(fā)育性精神障礙、氣道或面部異常以及麻醉師多次嘗試氣管內(nèi)插管的患兒也被排除在研究之外。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患兒分為小劑量丙泊酚組(P組)和小劑量氯胺酮組(K組)，每組45例。

1.2 方法

1.2.1 給藥及麻醉方法 患兒入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、無創(chuàng)血壓和潮氣末二氧化碳(PETCO2)。2組患兒麻醉誘導(dǎo)方式相似，依次通過靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.03 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)。誘導(dǎo)后選擇合適型號(hào)ETT在一次嘗試下成功完成氣管插管，用2%七氟烷吸入麻醉維持麻醉，使用控制性通氣使維持PETCO2在35～40 mmHg之間，手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟烷，給予100%氧氣，當(dāng)患兒呼吸恢復(fù)自然時(shí)，用新斯的明(0.04 mg/kg)加阿托品(0.015 mg/kg)逆轉(zhuǎn)殘余的神經(jīng)肌肉阻滯藥。在常規(guī)自主呼吸后，P組和K組兒童分別靜脈注射小劑量丙泊酚(0.5 mg/kg)和小劑量氯胺酮(0.5 mg/kg)。丙泊酚和氯胺酮的劑量參照文獻(xiàn)[13]選擇。將患兒轉(zhuǎn)移至麻醉后監(jiān)護(hù)室，待患兒意識(shí)清醒，符合拔管指征(有足夠潮氣量的自主呼吸，自主意識(shí)和肌力恢復(fù)，且脫氧狀態(tài)下氧飽和度維持在95%以上)后拔除ETT，拔管后，通過面罩給予5～6 L/min濕氧，并監(jiān)測(cè)SpO2和心率。

1.2.2 記錄指標(biāo) 記錄各組患兒的一般資料(年齡、性別、身高、體質(zhì)量)；麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間、術(shù)中液體輸入量。通過咳嗽評(píng)分來評(píng)估記錄患兒拔管后各時(shí)間段T0(拔管時(shí))～T1(拔管后5 min)、T1～T2(拔管后10 min)、T2～T3(拔管后15 min)、T3～T4(拔管后20 min)、T4～T5(拔管后25 min)、T5～T6(拔管后30 min)咳嗽的發(fā)生率。根據(jù)咳嗽次數(shù)記錄咳嗽評(píng)分：無咳嗽(0次)、輕微咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)、重度咳嗽(≥5次)。依據(jù)疼痛面部表情評(píng)分法分別于術(shù)后10、20、30、60 min以及2、4、8 h時(shí)間點(diǎn)記錄術(shù)后疼痛評(píng)分，并記錄患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),麻醉結(jié)束至拔管時(shí)間P組短于K組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 2組患兒各時(shí)間段咳嗽率比較 P組各時(shí)間段咳嗽發(fā)生率均低于K組(P<0.01)，且2組患兒均未出現(xiàn)重度咳嗽(見表2)。

表2 2組患兒各時(shí)間段咳嗽率比較(n)

2.3 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 術(shù)后10、20、30、60 min疼痛評(píng)分P組高于K組(P<0.01)，術(shù)后2、4、8 h疼痛評(píng)分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較分)

2.4 2組患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較 P組出現(xiàn)惡心嘔吐6例(13.3%)，K組出現(xiàn)惡心嘔吐17例(37.8%)，P組低于K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.07，P<0.01)。

3 討論

本研究表明，與小劑量氯胺酮相比，小劑量丙泊酚能更有效地減少扁桃體切除術(shù)后七氟烷引起的咳嗽。丙泊酚組患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也較低。另外，丙泊酚組的兒童比氯胺酮組有更低的鎮(zhèn)靜評(píng)分。如前所述，應(yīng)用氯胺酮的兒童在監(jiān)護(hù)室中更為鎮(zhèn)靜。JUNG等[14]研究表明，丙泊酚能降低麻醉后出現(xiàn)的咳嗽反應(yīng)。ORSER等[15]另一項(xiàng)報(bào)道指出，丙泊酚能有效抑制N-甲基-D-天氡氨酸(NMDA)受體以及其氣管內(nèi)的上行途徑來減少由于氣道刺激引起的咳嗽反射。盡管氯胺酮是NMDA受體阻滯劑，但小劑量氯胺酮不能減少小兒麻醉后咳嗽反應(yīng)，可能是因?yàn)槁劝吠黾又夤軞夤芊置?，引起咳嗽反?yīng)，從而導(dǎo)致氯胺酮對(duì)麻醉后咳嗽的負(fù)面影響[11]。本研究結(jié)果與之相似，丙泊酚在減少麻醉后咳嗽反應(yīng)方面比氯胺酮更有效。此外，本研究中所有患兒都接受扁桃體切除術(shù)，這被認(rèn)為是一種侵入性的喉部手術(shù)，可能會(huì)增加咳嗽反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，可以判斷小劑量丙泊酚在鎮(zhèn)咳作用方面更為有力。

本研究具有一定的局限性。首先，我們應(yīng)設(shè)另一組患兒使用等量的0.9%氯化鈉溶液注射作為對(duì)照組。其次，在未來的研究中，最好將不同劑量的丙泊酚(0.25、0.5 mg/kg)與最佳劑量的丙泊酚進(jìn)行比較，或嘗試低劑量的氯胺酮和丙泊酚的聯(lián)合用藥，以尋找降低扁桃體切除術(shù)后疼痛和抑制咳嗽反射的最佳藥物混合物。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)行扁桃體切除術(shù)的患兒，在麻醉結(jié)束后靜脈注射0.5 mg/kg的低劑量丙泊酚比0.5 mg/kg的低劑量氯胺酮能更有效地減少麻醉后咳嗽，惡心嘔吐的發(fā)生率更低，但鎮(zhèn)痛效果不如氯胺酮。