李欣燦，崔 虎

近年來，腦血管病的發(fā)病率(340/10萬)已經(jīng)超過腫瘤(276.16/10萬)成為造成人類健康的第一大殺手。腦梗死是腦卒中最常見類型，其發(fā)病率占腦血管發(fā)病率的70%，致殘率高達(dá)50%左右[1]。腦血管病急性發(fā)作時(shí)病情發(fā)展較快并且其病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，使病人致殘率及死亡率較高，給病人的家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦。因此，針對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素應(yīng)積極地進(jìn)行早期干預(yù)，以減少卒中的發(fā)生；并據(jù)此對(duì)急性腦梗死(ACI)的發(fā)病進(jìn)行早期診斷將對(duì)改善ACI的預(yù)后至關(guān)重要。已有研究[2-4]表明,ACI病人的生化指標(biāo)如脂蛋白(a)[LP(a)]、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)及胱抑素C(Cys C)等會(huì)發(fā)生一定程度的變化，但這些生化指標(biāo)與ACI的相關(guān)性及其診斷價(jià)值仍不明確。本研究通過檢測(cè)ACI病人血清LP(a)、LDL-C、Hcy及Cys C水平，探討其與ACI及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并通過ROC曲線分析入院時(shí)臨床生化指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷ACI的效能，以期為ACI的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年5月收治的ACI(發(fā)病72 h內(nèi))病人300例作為病例組，其中男162例，女138例，年齡43～91歲，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[1]中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或DWI-腦彌散加權(quán)成像檢查確診為新發(fā)腦梗死；并納入同期健康體檢者70名作為對(duì)照組，男35名，女35名，年齡44～78歲。2組年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組病人吸煙、高血壓、糖尿病病史比例均明顯高于對(duì)照組P<0.01)(見表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、無癥狀腦梗死、既往腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作病人；癲癇發(fā)作、嚴(yán)重精神疾病及癡呆者；有嚴(yán)重營養(yǎng)不良及嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染、結(jié)締組織疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病以及既往有化療史者。

表1 2組一般資料比較[n；百分率(%)]

1.2 方法 病例組病人于入院后第2天晨起空腹，對(duì)照組于體檢當(dāng)天清晨空腹下抽取靜脈血3～5 mL，置于檸檬酸鈉抗凝管內(nèi)，3 000 r/min 離心15 min留取上層清液，置于EP管中，利用總膽固醇測(cè)定試劑盒(酶法)檢測(cè)血清膽固醇(CHOL)、三酰甘油測(cè)定試劑盒(酶法)檢測(cè)三酰甘油(TG)、葡萄糖測(cè)定試劑盒(葡萄糖氧化酶法)檢測(cè)葡萄糖(GLU)、高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定試劑盒(直接法)檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1測(cè)定試劑盒(免疫透射比濁法)檢測(cè)Lp(a)、同型半胱氨酸測(cè)定試劑盒(酶法)檢測(cè)Hcy、低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定試劑盒(直接法)檢測(cè)LDL-C、胱抑素C測(cè)定試劑盒(免疫比濁法)檢測(cè)Cys C等相關(guān)生化指標(biāo)，采用貝克曼DXC800型全自動(dòng)生化分析儀，由我院檢驗(yàn)科完成檢驗(yàn)，均按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，所有檢測(cè)均符合實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組臨床指標(biāo)由我院體檢中心提供。

1.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評(píng)分 病例組入院時(shí)進(jìn)行NHISS評(píng)分[5]，包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視11個(gè)項(xiàng)目，總分42分，評(píng)分越低則神經(jīng)功能缺損程度越輕。并根據(jù)NHISS評(píng)分將病人分為輕度神經(jīng)功能缺損組173例(輕度組，NIHSS 評(píng)分<5分)、中度神經(jīng)功能缺損組89例(中度組，NIHSS 評(píng)分5～15分)、重度神經(jīng)功能缺損組38例(重度組，NIHSS 評(píng)分>15分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組血清GLU、CHOL、HDL-C、TG、Lp(a)、Hcy、LDL-C、Cys C水平比較 病例組血清GLU、CHOL、HDL-C、Lp(a)、Hcy、LDL-C、Cys C水平均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，2組TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組血清GLU、CHOL、HDL-C、TG、Lp(a)、Hcy、LDL-C、Cys C水平比較

2.2 ACI各組血清LP(a)、LDL-C、Hcy、Cys C水平比較 輕度組、中度組、重度組血清LDL-C、Hcy水平均逐漸升高(P<0.05)；3組血清LP(a)、Cys C水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 ACI各組血清LP(a)、LDL-C、Hcy、Cys C水平比較

2.3 血清LP(a)、LDL-C、Hcy、Cys C水平單獨(dú)和聯(lián)合對(duì)ACI的診斷效能分析 對(duì)血清LP(a)、LDL-C、Hcy及Cys C進(jìn)行賦值(正常為1，異常為2)，并通過對(duì)病例組數(shù)據(jù)進(jìn)行多元logistic回歸構(gòu)建多因素模型(見表4)。ROC分析顯示，四項(xiàng)指標(biāo)中，Hcy單獨(dú)診斷ACI的準(zhǔn)確性較高(ROC曲線下面積、靈敏度、特異性、約登指數(shù)分別為0.799、81.00%、88.53%、69.53%)，血清LP(a)、LDL-C、Hcy及Cys C聯(lián)合檢測(cè)診斷ACI的準(zhǔn)確性最高(ROC曲線下面積、靈敏度、特異性、約登指數(shù)分別為0.841、97.14%、90.63%、87.77%)(見表5)。

表4 模型構(gòu)建公式

表5 單因素及各模型對(duì)ACI的診斷效能分析

3 討論

ACI是腦卒中中發(fā)病率最高的缺血性腦血管病，其發(fā)生的最重要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，其中腦梗死發(fā)生率最高的為頸動(dòng)脈硬化[6]。有研究[7]表明一些生化指標(biāo)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展中起著一定的作用，而有研究[8-10]表明,血清LP(a)、LDL-C、Hcy、Cys C均為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

LP(a)主要在肝臟合成，主要的生理功能可能是阻止血管內(nèi)血塊溶解，病理上可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，既往有研究[11]表明，LP(a)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其引起動(dòng)脈粥樣硬化可能與LP(a)濃度升高引起脂質(zhì)過氧化，引起炎癥細(xì)胞遷移形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)；另外可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，一氧化氮合成減少，導(dǎo)致血管舒張 ；此外LP(a)還可以通過激活血小板和促進(jìn)凝血因子激活，促進(jìn)斑塊形成；邵華等[12]研究表明，腦梗死病人的LP(a)水平明顯高于無腦梗死對(duì)照組，且LP(a)水平與腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)，與本研究結(jié)果一致，提示LP(a)在一定程度上反映腦梗死的嚴(yán)重程度。DONG等[13]研究表明，LP(a)是腦梗死獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且聯(lián)合載脂蛋白AI、脂蛋白(A)和紅細(xì)胞剛性指數(shù)構(gòu)建的回歸模型是預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的有效工具，即聯(lián)合診斷較單獨(dú)指標(biāo)診斷更能預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，LP(a)雖然與ACI的發(fā)生相關(guān)，但卻不能用于評(píng)估ACI的嚴(yán)重程度；另外，通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，LP(a)用于診斷ACI的特異性較差(特異性為38.47%，約登指數(shù)為16.20%)，需要通過結(jié)合血清Hcy、LDL-C、Cys C聯(lián)合診斷。

LDL-C是一種密度較低的血漿脂蛋白，約含25%蛋白質(zhì)與49%膽固醇及膽固醇酯，在血漿中起轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇及膽固醇酯的作用。研究[14-15]表明，LDL-C升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞損傷，啟動(dòng)血管壁的炎性反應(yīng)，經(jīng)修飾后的LDL-C能被巨噬細(xì)胞所識(shí)別,與其他炎性細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，LDL-C水平在ACI病人中升高，且隨著ACI嚴(yán)重程度(NHISS評(píng)分)的加重，LDL-C水平也隨之增加。MENG等[16]研究表明LDL-C水平增高可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，且腦梗死程度越重其水平越高，與本研究結(jié)果一致，即LDL-C水平升高與ACI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，發(fā)現(xiàn)其水平升高，臨床可及時(shí)早期干預(yù)降低其水平以預(yù)防腦梗死的發(fā)生；但是，LDL-C診斷ACI的特異性為54.22%，約登指數(shù)為35.55%，單獨(dú)依靠LDL-C作為ACI的診斷指標(biāo)尚不能取得較好的結(jié)果。

目前研究表明Hcy是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，Hcy作為甲硫氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，主要通過促進(jìn)超氧化物和過氧化物的生成，抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮，促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[18]。本研究結(jié)果顯示，病例組Hcy水平高于對(duì)照組，且水平越高，腦梗死程度越嚴(yán)重，與既往研究[19]結(jié)果一致。劉柳等[20]研究表明，Hcy對(duì)ACI的診斷均具有較高的靈敏度和特異性，且與氧化低密度脂蛋白及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腦梗死的診斷具有較高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，Hcy與ACI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且單獨(dú)用于ACI的診斷時(shí)具有相對(duì)較高的靈敏度和特異性(分別為81.000%、88.532%)，較血清LDL-C、LP(a)、Cys C有較高的診斷價(jià)值，且ROC曲線下面積為0.799，約登指數(shù)為69.53%，表明Hcy水平增高診斷ACI更可靠。臨床上其水平增高可口服葉酸及維生素B12，從而預(yù)防ACI的發(fā)生。

Cys C作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要生理作用是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性。有研究[21]認(rèn)為Cys C與腦梗死及其嚴(yán)重程度相關(guān)，引起缺血性腦血管病的發(fā)生可能與Cys C參與調(diào)解半胱氨酸蛋白酶活性，從而影響細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生與降解，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)重塑，誘發(fā)動(dòng)脈硬化的形成與發(fā)生；另外Cys C也可直接參與炎癥反應(yīng)，參與動(dòng)脈硬化斑塊的形成過程。另外，有研究[22]表明，Cys C可能通過促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生而影響腦梗死的發(fā)生及進(jìn)展；但也有研究[23]認(rèn)為Cys C與腦梗死的嚴(yán)重程度無顯著的相關(guān)性。在本研究中，ACI各組Cys C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，其作為一種單獨(dú)的指標(biāo)在對(duì)ACI進(jìn)行診斷時(shí)，其雖然具有較好的特異性(85.65%)，但其靈敏度及準(zhǔn)確性均較差(ROC曲線下面積為0.662，靈敏度為30.00%，約登指數(shù)為15.65%)，有漏診的可能，臨床上應(yīng)注意結(jié)合其他生化指標(biāo)甚至影像學(xué)診斷。

通過聯(lián)合不同的血清檢測(cè)指標(biāo)組合模式進(jìn)行ROC分析顯示，血清LP(a)、Hcy、LDL-C及Cys C聯(lián)合在ACI的診斷中可獲得較單個(gè)指標(biāo)更高的準(zhǔn)確性；聯(lián)合血清LP(a)、LDL-C、Hcy及Cys C對(duì)ACI的診斷的準(zhǔn)確性最佳(ROC曲線下面積為0.841，靈敏度為97.14%，特異性為90.63%，約登指數(shù)為87.77%)，若臨床工作中遇到四項(xiàng)指標(biāo)均增高時(shí)應(yīng)警惕ACI的發(fā)生，及早采取干預(yù)措施預(yù)防ACI的發(fā)生。

本研究尚存在不足，病例數(shù)較少及中、重度病人的比例較輕度低；且未對(duì)ACI病人進(jìn)行分型，尤其是動(dòng)脈硬化性和心源性機(jī)制不同，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響。另外，未對(duì)病人的預(yù)后進(jìn)行隨訪，不能明確上述生化指標(biāo)對(duì)ACI預(yù)后的影響。

綜上所述，血清LP(a)、LDL-C、Hcy、Cys C在ACI病人中呈異常表達(dá)，且與病人的嚴(yán)重程度相關(guān)，四項(xiàng)指標(biāo)檢聯(lián)合檢測(cè)具有較高的敏感度和特異性，其可能成為早期預(yù)測(cè)ACI發(fā)生的生物學(xué)指標(biāo)。