汪東升，李曉紅，姜玉玉，于 汝，莊 芹

術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC)是影響肺癌病人圍術(shù)期康復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[1]。肺不張、肺炎、胸腔積液、肺水腫、氣胸等是心胸手術(shù)后常見的并發(fā)癥，且與不良預(yù)后相關(guān)[2]，如何準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行肺功能評(píng)估，降低肺臟病人PPC的發(fā)生率成為臨床醫(yī)生的難題。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肺超聲檢查在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，具有無創(chuàng)、重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于兒童肺臟疾病[3]及危重癥病人[4]的診療中，并有確切效果。目前國內(nèi)關(guān)于肺超聲評(píng)分(LUS)應(yīng)用于老年病人肺部手術(shù)PPC的研究報(bào)道較少，本研究通過將肺超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于肺癌根治術(shù)病人，旨在分析此類病人PPC的發(fā)生率，并探討較好的LUS干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年7月至2020年5月?lián)衿谛行厍荤R下肺癌根治肺葉切除術(shù)的老年病人60例，男44例，女16例，年齡(68.52±4.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡60～75歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.5～30 kg/m2，意識(shí)清楚，能夠積極配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能異常、慢性阻塞性肺疾病、未控制的高血壓、糖尿病、近期發(fā)生心腦血管意外，皮下氣腫。肺超聲檢查為無創(chuàng)操作，告知病人獲得同意，本研究不對(duì)病人收取肺超聲檢查費(fèi)用，病人在檢查過程中可隨時(shí)拒絕操作檢查。病人入室后開放外周靜脈，行麻醉常規(guī)監(jiān)測，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測壓，采集血樣做血?dú)夥治?。術(shù)中行雙腔氣管插管保護(hù)性肺通氣策略，維持病人生命體征穩(wěn)定，靈活運(yùn)用血管活性藥物。術(shù)后所有病人使用48 h自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 LUS方法 肺超聲檢查使用索諾聲便攜式彩超M-Turbo超聲檢查儀，C60x凸陣探頭2～5 mHz。病人進(jìn)入手術(shù)室后，由經(jīng)過專門訓(xùn)練的人員進(jìn)行肺超聲檢查，以病人胸旁線、腋前線、腋后線和椎旁線及乳頭平面為界劃定的十二個(gè)肺區(qū)對(duì)病人進(jìn)行肺超聲檢查，并保存影像資料。根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)每一分區(qū)分別評(píng)分，然后相加得出最終評(píng)分，如果一個(gè)分區(qū)內(nèi)有多種超聲表現(xiàn)，則取最大值的評(píng)分。分值范圍0～36分，分?jǐn)?shù)越高，說明病人肺部病變?cè)街亍?/p>

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分=正常通氣；1分=通氣中度喪失：肺間質(zhì)綜合征(多個(gè)間隔B線，或局限性肺水腫，在橫向平面查到的B線小于肋間隙的50%，或胸膜下實(shí)變)；2分=通氣嚴(yán)重喪失(肺泡水腫，彌漫性聚集B線并占據(jù)整個(gè)肋間隙)；3分=通氣完全喪失(肺實(shí)變，伴或不伴支氣管充氣征)[4-6](見圖1)。

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集 記錄所有病人術(shù)前LUS、年齡、性別、ASA分級(jí)、吸煙史、肺超聲檢查時(shí)未吸氧狀態(tài)的氧分壓(PO2)、氧飽和度、呼吸頻率、手術(shù)機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及PPC發(fā)生情況。

1.4 PPC的診斷 PPC為發(fā)生在住院期間的呼吸系統(tǒng)功能障礙或其他與肺部相關(guān)的疾病，這些疾病與臨床相關(guān)并影響臨床病程。PPC的診斷基于臨床表現(xiàn)、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺超聲檢查。PPC包括肺炎、呼吸衰竭、肺不張、肺水腫、氣胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、支氣管胸膜瘺、低氧血癥、支氣管哮喘、膿胸等。按是否發(fā)生PPC分為2組：有并發(fā)癥組(PPC組)和無并發(fā)癥組(nPPC組)。采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)LUS預(yù)測病人發(fā)生PPC的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組ASA分級(jí)、性別、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PPC組總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、LUS均高于nPPC組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 一般資料比較

2.2 PPC[1-2]發(fā)生情況 本研究60例病人中，25例出現(xiàn)PPC，其中肺炎11例(44.00%)，呼吸衰竭7例(28.00%)，肺不張7例(28.00%)，低氧血癥4例(16.00%)，急性呼吸窘迫綜合征4例(16.00%)，胸腔積液4例(16.00%)，殘肺端漏氣2例(8.00%)，支氣管胸膜瘺1例(4.00%)。肺炎、呼吸衰竭、肺不張發(fā)生率最高。

2.3 LUS與各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性 nPPC組病人的術(shù)前LUS為(12.34±1.88)分，PPC組病人的術(shù)前LUS為(14.88±2.22)分。LUS與年齡、PaO2、氧飽和度、呼吸頻率、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、PPC均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 LUS與各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 LUS對(duì)病人發(fā)生PPC的預(yù)測作用 對(duì)2組病人之間的LUS進(jìn)行ROC曲線分析，LUS預(yù)測病人發(fā)生PPC的曲線下面積為0.802[95%CI(0.690，0.914)](見圖2)；根據(jù)曲線及約登指數(shù)得出，LUS的最佳臨界值為12.5分，此時(shí)病人發(fā)生PPC的靈敏度及特異度分別為88.0%、57.1%。

3 討論

術(shù)后肺部并發(fā)癥是我國老年肺癌病人術(shù)后死亡的重要原因。接受肺癌手術(shù)的病人是肺部并發(fā)癥的高危人群，他們大多同時(shí)患有慢性阻塞性肺疾病、有大量吸煙史或其他并存的疾病，并且有可能因肺切除而導(dǎo)致進(jìn)一步的換氣不足。主要的影像學(xué)檢查方法中,X線和CT檢查均有一定局限性。病人術(shù)前的肺功能狀況與PPC的發(fā)生有重要關(guān)系，術(shù)前準(zhǔn)確的肺功能狀況評(píng)估，對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及提高術(shù)后生存質(zhì)量等具有重要臨床意義。肺功能檢查是肺癌病人的必備檢查，其局限性也很明顯。

LICHTENSTEI等[7]于1995年首次提出肺超聲檢查在危重病人中的應(yīng)用價(jià)值。床旁肺超聲作為一種高靈敏度、高特異性的影像學(xué)檢查手段，越來越多地用于重癥監(jiān)護(hù)病房的肺病理診斷。近年來，超聲技術(shù)也逐步被麻醉科廣泛使用[8]，超聲技術(shù)成為新時(shí)代麻醉醫(yī)生的一項(xiàng)基礎(chǔ)技能。超聲技術(shù)的發(fā)展及其在危重病人中的廣泛應(yīng)用，使肺超聲成為評(píng)估機(jī)械通氣病人肺功能狀態(tài)的一種重要工具，肺超聲在許多病理?xiàng)l件下有較高的準(zhǔn)確性，如肺實(shí)變、胸腔積液、間質(zhì)綜合征和氣胸[9]。

肺超聲檢查在肺部條件下有一定的局限性，但隨著技術(shù)進(jìn)步以及臨床實(shí)踐，對(duì)肺部超聲圖像的認(rèn)識(shí)逐漸提高。健康正常通氣的肺由于其高的聲阻抗而反射超聲束，并且僅顯示一個(gè)高反射性胸膜線的解剖標(biāo)志，該胸膜線隨著呼吸在組織和空氣之間滑動(dòng)。正常的肺顯示胸膜線以下的水平偽影，稱為A線。從干燥的肺逐漸過渡到濕潤的肺，這使得超聲束的反射得以改變，并導(dǎo)致了稱為b線[10]的垂直偽影的形成。垂直偽影的增加與肺充血程度的增加相對(duì)應(yīng)，并可對(duì)肺通氣進(jìn)行量化。在胸膜線附近，以強(qiáng)化的形式顯示肺泡空氣缺乏的肺通氣不良區(qū)域[11]。因此肺超聲可以判斷肺水腫的嚴(yán)重程度，可以對(duì)肺通氣損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，LUS就是以此為基礎(chǔ)發(fā)展而來的一種肺損傷評(píng)估方法[12]。已有研究表明如果將肺超聲作為篩選臨床相關(guān)PPC的主要成像技術(shù)，其表現(xiàn)會(huì)更好[2]。肺超聲可能更有助于臨床PPC的及時(shí)診斷，從而使治療得以早期開始。

肺超聲評(píng)分為肺損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估提供了量化指標(biāo)[13]。nPPC組術(shù)前LUS為(12.34±1.88)分，PPC組術(shù)前LUS為(14.88±2.22)分。本研究顯示LUS與術(shù)后住院時(shí)間、PPC發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。這些參數(shù)與病人肺功能相關(guān)，肺功能越差，PO2越低，氧飽和度越低，越有可能發(fā)生PPC，術(shù)后住院時(shí)間越長，說明LUS可以預(yù)測PPC的發(fā)生。此次研究以LUS 12.5分為預(yù)測值，病人發(fā)生PPC的靈敏度及特異度分別為88.0%、57.1%。因此，當(dāng)病人LUS>12分時(shí)，應(yīng)早期干預(yù)，預(yù)防PPC的發(fā)生。

本研究的局限性：在我們使用的方案中，并沒有確定并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，只是評(píng)估為二分法，或者有并發(fā)癥，或者沒有；樣本量較?。槐粴怏w遮擋的肺病變超聲無法檢測，可能出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，肺超聲評(píng)分可定量評(píng)估老年病人肺癌根治術(shù)PPC的發(fā)生，可以指導(dǎo)臨床診療。