謝小英,肖 勇,廖劍坤,李艷明

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500)

腰椎間盤突出癥(LDH)主要由于機體椎間盤發(fā)生退行性變，髓核組織脫出或突出于椎管內或后方，從而壓迫相鄰脊髓、脊神經(jīng)根等，引起周圍組織及神經(jīng)根發(fā)生非特異性的炎性反應，產(chǎn)生下肢放射痛及劇烈腰痛[1-2]。目前在臨床上多采用保守治療手段進行治療，包括推拿、牽引與針灸等。LDH在中醫(yī)學上屬于“痹證”“腰痛”等范疇，病因主要為氣滯血瘀致?lián)p傷筋脈，氣血凝滯，失于濡養(yǎng)，不通則通[3-4]。針灸療法用于治療LDH具有較好的臨床療效，并且能夠緩解腰痛[5]。本研究主要探討九針圍刺針法聯(lián)合火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的療效及對JOA評分影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年9月本院收治的氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者120例，其中男性63例，女性57例，年齡33～69歲，平均年齡(47.58±5.93)歲，病程3～20個月，平均病程(13.15±2.14)個月；椎間盤突出部位：37例L3～4，35例L4～5，48例L5～S1。采用簡單隨機化原則分為兩組各60例，對照組男性30例,女性30例;年齡33～69歲，平均年齡(47.64±5.97)歲;病程3～20個月，平均病程(13.21±2.17)個月；椎間盤突出部位：19例L3～4，18例L4～5，23例L5～S1。治療組男性33例，女性27例;年齡33～69歲，平均年齡(47.51±5.89)歲;病程3～20個月，平均病程(13.09±2.11)個月；椎間盤突出部位：18例L3～4，17例L4～5，25 例L5～S1。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《腰椎間盤突出癥》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準[6];均經(jīng)MIR或 CT確診，腰部伴有劇烈疼痛感，并且下肢出現(xiàn)放射性疼痛；體格檢查結果提示腰椎旁壓痛明顯，產(chǎn)生腰部叩擊痛合并下肢放射痛；神經(jīng)根張力試驗結果提示加強試驗、股神經(jīng)牽拉直腿抬高均呈陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合 《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關于“腰痛”的診斷[7],中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型，面色晦滯或淡白，氣少懶言，身倦乏力，疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。

1.3 納入標準

符合腰椎間盤突出癥的診斷標準；中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準

病情較為嚴重者；伴有精神疾病、惡性腫瘤、全身感染和嚴重肝腎功能不全等疾病者；存在明顯的手術指征者；腰椎畸形、嚴重椎管狹窄癥和脊柱骨折等疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者入院后給予火針腰夾脊穴治療。取穴：夾脊穴(雙側)； 電針取穴 ：環(huán)跳、秩邊、殷門、承扶、陽陵泉、委中、太沖及血海。電針操作方法：患者保持俯臥位，對針刺部位進行常規(guī)消毒，采用華佗牌毫針(0.33 mm×50 mm)垂直進針，刺入深度根據(jù)患者體型及穴位所處部位而定，行提插捻轉法得氣之后，接脈沖治療儀，設置為疏密波，強度根據(jù)患者耐受為度，留針時間為20 min ；電針治療完畢后，患者保持俯臥位，對病變腰椎間盤兩側及其上、下夾脊穴進行常規(guī)消毒，采用華佗牌針灸針(0.35 mm×50 mm)進針，右手持針，將針置于酒精燈外焰處進行加熱到微紅，對準穴位傾斜45°快速進針，進針深度約為10～15 mm，迅速拔針，時間約為1 s，采用無菌棉球按壓止痛，1次/2 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上給予九針圍刺針法。取穴：阿是穴。操作方法：患者保持俯臥位，采用華佗牌一次性針灸針(0.20 mm×40 mm)針刺，在疼痛點中心進行直刺50.00～66.66 mm，其針刺深度為“地部”，采用捻轉提插得氣；然后在疼痛點周圍呈“十”形進行針刺4針，針尖與皮膚角度呈45°斜向第1針針尖部刺入，進針深度16.67～50.00 mm，其針刺深度為“人部”，以得氣為佳；在呈“田”字形的四角沿著皮下刺4針，針尖朝向第1針的根部，其針刺深度為“天部”，進針深度為16.67～50.00 mm，留針時間為30 min左右;針尖處在天、人、地3個層面，總共9根毫針，呈盛開的“蓮花”，1次/d，每周治療5 d，兩組患者均接受治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效標準 痊愈:屈髖伸膝試驗和直腿抬高試驗結果均為陰性，體征或癥狀均消失，日常生活、工作均恢復正常;顯效:直腿抬高試驗接近70°，臨床癥狀明顯減輕，日常生活、工作基本恢復正常;有效:直腿抬高試驗接近60°，體征或癥狀大部分消失，日常生活、工作受到很大影響;無效:體征或癥狀無變化，嚴重者甚至加重。治療有效率=痊愈率+顯效率+有效率[8]。

1.6.2 中醫(yī)癥候評分 兩組患者治療前后采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》對患者肢體發(fā)涼、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸軟等癥候進行評分，評分為0～4分，評分越低代表癥狀越輕[7]。

1.6.3 VAS評分 兩組患者治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者腰部疼痛，總分為10分，評分越高代表疼痛更嚴重[9]。

1.6.4 JOA評分 兩組患者治療前后采用日本骨科協(xié)會評估(JOA評分)評價患者功能恢復狀態(tài)，該量表包括日常活動(14分)、臨床體征(6分)和主觀癥狀(9分)內容，評分越高代表患者功能恢復較好[10]。

1.6.5 ODI評分 兩組患者治療前后采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分評定腰部功能障礙情況，包括生活自理、疼痛強度、步行、提物與坐位等10項指標，該量表滿分為29分，評分越高代表患者功能障礙越嚴重[10]。

1.6.6 血清炎性因子水平 采集患者肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.7 安全性 對比兩組患者暈針、滯針、感染與皮下血腫等發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。中醫(yī)癥候評分、VAS評分、JOA評分和ODI評分及血清炎性因子水平等計量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗，臨床療效、不良反應發(fā)生率等計數(shù)資料進行卡方檢驗，當P<0.05時表示進行比較的兩者之間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療后，對照組總有效率為81.67%(49/60),治療組總有效率為95.00%(55/60),治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候評分比較

兩組患者治療前中醫(yī)癥候評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者肢體發(fā)涼、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸軟等癥候評分較治療前顯著升高(P<0.05)；并且治療組升高程度較大(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者VAS評分、JOA評分和ODI評分比較

兩組患者治療前VAS評分、JOA評分和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后VAS評分和ODI評分較治療前明顯降低，JOA評分顯著升高(P<0.05)；并且治療組改善程度較大(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較

兩組患者治療前血清IL-6、IL-10和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后血清IL-6、IL-10和TNF-α水平較治療前明顯降低(P<0.05)；并且治療組降低程度較大(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者安全性比較

兩組患者暈針、滯針、感染和皮下血腫等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率對比 [例(%)]

3 討論

LDH在中醫(yī)學上屬于“痹證”“腰痛”等范疇，臨床上最常見的是氣滯血瘀證型。本病多因營衛(wèi)失調、正氣不足、氣血衰弱、肝腎虧損及風寒濕邪乘襲而入，而致?lián)p傷筋脈，經(jīng)絡受阻，氣血凝滯，失于濡養(yǎng)，不榮則痛或不通則痛[11-12]。LDH 的發(fā)病主要是由于持續(xù)反復的腰椎慢性勞損或突然急劇的腰部外傷所形成的機械應力作用于腰椎間盤，從而導致椎間盤內纖維環(huán)及髓核的營養(yǎng)供應發(fā)生中斷，局部血瘀氣滯，從而發(fā)生下肢放射性痹痛及劇烈腰痛[13]。目前中醫(yī)上治療該病的基本原則是消腫定痛和活血散瘀，對照組患者給予火針腰夾脊穴，火針療法是將燒紅的針具點刺于患處，集聚溫熱、針為一體，從而發(fā)揮火的溫熱作用和針的刺激作用，具有逐風散寒、祛風除濕和通經(jīng)活絡的功效。夾脊穴在機體后背足太陽膀胱經(jīng)與督脈之間， 在“背俞功能帶”之上，膀胱經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，督脈是“陽脈之海”，火針針刺腰夾脊穴能夠調節(jié)膀胱經(jīng)和督脈，起到調暢和疏通的作用，從而使全身陰陽平和、氣機通暢，并且能夠調和五臟六腑的功能[14-15]?；疳樛ㄟ^對局部邪氣所犯之處進行刺激，能夠深入局部炎癥病變組織，發(fā)揮調節(jié)經(jīng)絡的作用，并且借火力溫經(jīng)散寒、開門驅邪、行氣散毒和祛風化濕，有助于溫通陽氣、促進氣血運行，起到平衡陰陽的作用。火針療法能夠促進壞死組織和水腫的吸收，使局部血液循環(huán)加快，抑制致炎細胞因子的分泌，緩解腰部組織充血、水腫等病理變化，消除或緩解腰部神經(jīng)根的受壓狀態(tài)，緩解疼痛[16]。圍刺針法最早記載于《太素》曰：“二曰豹文刺者，刺左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡之血者，此心之應也?！薄鹅`樞·官針》中記載：“揚刺者, 正內一, 旁內四, 而浮之, 以治寒氣之博大者也”。提示圍刺法可用于治療寒氣較盛、面積較大之痹痛癥。趙紅義等[17]根據(jù)中醫(yī)理論及臨床實踐提出九針圍刺針法用于治療氣滯血瘀型LDH，由于針尖處在地、人、天3個層面，總共9根毫針，所以稱為“九針圍刺針法”。九針圍刺針法主要是作用在疼痛點下不同層面的病灶，從多層面恢復氣血運行及調節(jié)陰陽平衡，此治法具有止痛、散寒活血的作用[18]。在出針時不按壓針孔，如果有針孔出血，不按壓止血，待血出盡，從而瀉其邪氣，有助于局部血液循環(huán)，使炎癥吸收和滲出加速，快速消除組織水腫和充血。九針圍刺針法能夠使氣血經(jīng)脈通暢，起到“通者不通”的作用，從而緩解疼痛[19]。

本研究采用九針圍刺針法聯(lián)合火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，經(jīng)過治療后，治療組總有效率較對照組顯著較高(P<0.05)，提示火針腰夾脊穴聯(lián)用九針圍刺針法能夠提高臨床療效。治療后兩組肢體發(fā)涼、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸軟等癥候評分較治療前顯著升高(P<0.05),并且治療組升高程度較大(P<0.05)，提示聯(lián)用九針圍刺針法能夠改善臨床癥狀。治療后兩組VAS評分和ODI 評分較治療前明顯降低，JOA評分顯著升高(P<0.05),并且治療組改善程度較大(P<0.05)，提示聯(lián)用九針圍刺針法能夠降低疼痛度、改善腰椎功能。LDH病理改變主要是腰椎間盤周圍組織及神經(jīng)根發(fā)生的一種非特異性的炎性反應，其發(fā)生和發(fā)展與血清炎性因子水平密切相關，通過監(jiān)測血清IL-6、IL-10和TNF-α水平能夠判定病情進展[20]。治療后兩組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平較治療前明顯降低(P<0.05),并且治療組降低程度較大(P<0.05)，提示聯(lián)用九針圍刺針法能夠降低血清炎性因子水平，緩解炎性反應，有助于預后。本研究價值在于火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突能夠調節(jié)膀胱經(jīng)和督脈，起到調暢和疏通的作用，在此基礎上聯(lián)用九針圍刺針法，能起到疏通經(jīng)脈、調理氣血和祛瘀生新的作用,溝通局部各絡脈、經(jīng)脈和皮部聯(lián)系,加上施用補瀉手法,使局部經(jīng)氣充盈,氣血旺盛,從而達到扶正祛邪的目的，能夠發(fā)揮協(xié)同治療作用，從而提高臨床療效。

綜上所述，采用九針圍刺針法聯(lián)合火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥具有較好的臨床療效，能夠改善患者腰椎功能，值得在臨床上推廣應用。