張春艷，王 艷，楊可欽，唐 強，潘雨晴，賈雪艷，陸麗娜，朱淑偉，徐丹雙，莊亞楠，張雪薇，任 婷，關(guān) 瑩△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 3.華東師范大學(xué),上海 200241)

孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)是一種異質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，核心癥狀為社會交往和(或)交流障礙、重復(fù)刻板的行為及活動。2020年美國疾病預(yù)防控制中心公布0～8歲的ASD患病率達1/54[1]，是兒童慢性疾病之首，也是致殘首位因素,目前病因尚不明確。特殊教育和行為干預(yù)取得了一定的療效。此外,ASD標(biāo)準(zhǔn)指南中指出許多共患病，其中胃腸道問題(Gastrointestinal,GI)是常見之一[2]，如慢性便秘、腹瀉和腹痛等，GI與ASD的嚴(yán)重程度呈正向相關(guān)性[3]。但臨床中關(guān)于治療GI的研究較少見。本研究旨在采用針康法治療ASD的GI，通過GI程度評分、CARS、ATEC評分及GI與ATEC相關(guān)性比較，觀察針康法治療GI、核心癥狀及GI與核心癥狀間的相關(guān)性，分析針康法對GI及核心癥狀改善的可能原因，為臨床精準(zhǔn)且全面治療ASD提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選2019年1月—2020年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心收治ASD共患GI患兒40例，按就診時間隨機分為治療組與對照組，每組各20例。治療組中男性16例、女性4例，對照組中男性15例、女性5例。挑食分為：偶爾挑食為輕,經(jīng)常挑食為中，嚴(yán)重挑食為重；拒絕嘗試新食物分為：經(jīng)常愿意嘗試為輕,偶爾愿意嘗試為中，不愿意嘗試為重；研究過程中有3例脫落，最終完成37例，兩組患兒資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院倫理委員會審核批準(zhǔn)。全部受試者均由父母或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)登記。

1.2 ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①CARS評分≥30分；②GI程度評分≥4分；③年齡2～7歲；④功能性便秘；⑤慢性腹瀉；⑥慢性腹痛；④、⑤和⑥具備之一即可；⑦家長簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性便秘；②急性腹瀉；③急腹癥導(dǎo)致的腹痛；④器質(zhì)性胃腸??；⑤急性胃腸炎；⑥正在使用治療GI的藥物；⑦治療GI藥物停藥≤7 d；⑧雷特綜合征、22q13缺失綜合征等基因??；⑨嚴(yán)重的肝腎功能損害；⑩癲癇。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①入組后使用其他治療方法治療GI干擾本實驗結(jié)果者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；③各種原因不能堅持治療。

2 治療方法

對照組胃腸道問題采用胃腸道康復(fù)訓(xùn)練，核心癥狀采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；治療組胃腸道問題在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合頭針和體針，核心癥狀也采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 胃腸道康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)共患GI的情況由康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)主管治療師及特教老師制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括感知覺訓(xùn)練、行為矯正和飲食指導(dǎo)。

2.1.1 感知覺訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容：①針對感覺防御：采用威爾巴格口腔按摩及關(guān)節(jié)擠壓方案。威爾巴格口腔按摩，治療師帶醫(yī)用乳膠手套，食指伸入口腔內(nèi)，以食指指腹前半段按壓口腔上排牙齦內(nèi)側(cè)，牙齒后面牙肉1 cm左右，來回橫向按摩3下；食指及中指指腹壓下排牙牙面(兩側(cè)犬齒之后)，壓3次，重復(fù)上述操作。關(guān)節(jié)擠壓方案，首先觸覺刷快速刷過全身(除外腹部和臉)，1 min內(nèi)完成；然后兩兩關(guān)節(jié)擠壓；最后輕拉手指及腳趾末端以拉伸關(guān)節(jié);②針對感覺遲鈍：首先用海綿棒擦刷舌尖中間、左右3點并點按；從內(nèi)向外z字形擦刷舌面、軟腭和硬腭；從中間向兩側(cè)擦刷腭咽弓；從下往上擦刷舌尖、兩頰，操作手法要輕快;③針對感覺尋求：早餐可改成有嚼勁的硬面包、全麥面包，正餐可改成五谷雜糧飯；使用吸管喝水，喝濃稠的飲品或質(zhì)地稍軟的食物，如布丁、奶昔等。訓(xùn)練頻次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

2.1.2 行為矯正 矯正方法：針對ASD患兒常對食物的顏色、氣味等存在刻板行為的情況，采用應(yīng)用行為分析法[5](Applied Behavior Analysis,ABA)，核心為任務(wù)分解技術(shù), 典型技術(shù)有4個步驟: 治療師發(fā)出指令、兒童反應(yīng)、治療師對反應(yīng)的應(yīng)答和停頓。具體包括：①任務(wù)分析與分解；②分解任務(wù)強化訓(xùn)練；③每完成分解任務(wù)都給予強化；④給予不同程度的提示或幫助。治療頻次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)內(nèi)容：①針對患兒容易出現(xiàn)小麥、雞蛋和牛奶等過敏情況，給予食物不耐受檢測，針對結(jié)果進行禁食治療;②營養(yǎng)科醫(yī)生對家長進行健康食物分析、營養(yǎng)素補充及飲食行為教育，發(fā)放健康飲食知識手冊。治療頻次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

2.2 頭部針刺

2.2.1 針刺選穴 按于氏頭穴七區(qū)劃分法選區(qū)，進行叢刺長留針。運動、感覺障礙及二便障礙取頂區(qū)；智力活動、記憶能力和情感異常等取額區(qū)；語言、學(xué)習(xí)記憶障礙取顳區(qū)；視覺障礙取枕區(qū)。

2.2.2 操作方法 取用0.30 mm×25 mm毫針常規(guī)消毒后，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下，深約10～15 mm，捻針150～200 r/min，捻針20～30 s，留針4～6 h。留針期間每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針，留針期間進行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.3 治療頻次 1次/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

2.3 體部針刺

2.3.1 針刺穴位 腹瀉和便秘主穴：天樞、大腸俞和上巨虛；配穴脾俞、胃俞、太沖和太溪。腹痛為足三里、中脘。

2.3.2 操作方法 局部皮膚常規(guī)消毒，取0.30 mm×25 mm的安迪牌不銹鋼針，進針得氣后以虛則補之、實則瀉之和平補平瀉，捻轉(zhuǎn)或提插的手法操作，不留針。腹痛一般用0.30 mm×50 mm毫針快速進針，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)或提插。

2.3.3 治療頻次 1次/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

2.4 核心癥狀常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

2.4.1 康復(fù)方案 據(jù)患兒的社交、認知和語言等功能程度，制定個性化康復(fù)訓(xùn)練方案。訓(xùn)練課程包括社交游戲課、語言交流課、感覺統(tǒng)合課、認知訓(xùn)練課、精細手工課和親子互動課。

2.4.2 治療頻次 30 min/課，各2節(jié)課/d，上午和下午各3 h，6 h/d，6 d/周，休息1 d，連續(xù)治療12周。

3 療效觀察

3.1 評價指標(biāo)

治療前、治療12周時評估，評估內(nèi)容為胃腸道問題(GI)量表、CARS和ATEC評分。

3.1.1 GI量表評分 參照Schneider[6]的GI量表評估胃腸道問題，程度分為3個等級，分為0、1和2級，分別記為0分、1分和2分，見表2；在入組前1周將問卷量表發(fā)給家長，由家長每天做評分記錄；兒科醫(yī)生檢查是否腹部柔軟，平均評分≥4分且腹部柔軟方可入組。

表2 GI量表評分

3.1.2 CARS量表 CARS量表[7]由15項內(nèi)容組成，主要為人際、情感、感覺和交流等方面，每項按1～4級評分，總分60分。根據(jù)總分?jǐn)?shù)分類如下：15～29分被認為是“非孤獨癥”，30～36分被認為是“輕度至中度”的孤獨癥，37～60分則為“中度至重度”孤獨癥。

3.1.3 ATEC評分 ATEC量表[8]分為4個分量表，即語言、認知、社交和行為。語言、認知和社交共3個維度，每項總分分別是28分、36分和40分；行為4個維度，總分為75分。各項總分為179分，評分越高則ASD核心癥狀越重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GI評分比較 治療前兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療12周，兩組較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P>0.05)。見表3。說明兩種方法均能改善GI，且治療組的針康法效果更顯著。

表3 兩組治療前后GI評分比較

3.3.2 兩組治療前后CARS評分比較 治療前兩組CARS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療12周，兩組CARS核心癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。說明兩種方法均能改善孤獨癥癥狀，且治療組的針康法效果更顯著。

表4 兩組治療前后CARS評分比較

3.3.3 兩組治療前后ATEC評分比較 治療前兩組ATEC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療12周，兩組ATEC核心癥狀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。說明兩種方法均能改善孤獨癥癥狀，且治療組的針康法效果更顯著。

表5 兩組治療前后ATEC評分比較

3.3.4 兩組GI評分與ATEC得分相關(guān)性比較 治療前兩組GI評分與ATEC得分相關(guān)性中以行為和社交為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后對照組得分相關(guān)性仍以行為和社交為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組得分相關(guān)性均較顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，余未見相關(guān)性(P>0.05)，見表6～7。說明臨床中孤獨癥患兒GI問題直接影響核心癥狀中行為和社交問題；經(jīng)過治療后對照組GI改善，行為和社交問題亦改善；而治療組GI改善明顯，核心癥狀全面改善，可能GI改善效果直接與行為和社交相關(guān)，間接可影響語言與認知。

表6 兩組治療前GI評分與ATEC評分相關(guān)性比較

表7 兩組治療后GI評分與ATEC評分相關(guān)性比較

4 討論

ASD的GI患病率為42%～90%[9]，常見癥狀為腹瀉、便秘和腹痛等[10]。GI與ASD的嚴(yán)重程度呈正向有關(guān)性[3]。盡管未顯示出GI與ASD之間的因果關(guān)系，但研究結(jié)果表明，腸道在ASD的病因中起著重要作用[11]。本研究表明針康法能有效治療ASD的GI，并能有效改善核心癥狀并優(yōu)于康復(fù)組，且GI與核心癥狀間存在顯著相關(guān)性。

GI產(chǎn)生的可能原因：①90%ASD兒童有感知覺障礙，表現(xiàn)為挑食和偏食[12]；②Li等[13]表明近90%ASD兒童有食物不耐受；③90%ASD兒童厭惡某些食物質(zhì)地、顏色等；95%拒絕嘗試新食物[14]；④ASD兒童存在便秘可能與腸道局部運動障礙相關(guān)[15]；⑤Fu等[16]表明ASD兒童存在6種菌明顯降低。

GI產(chǎn)生的不良影響：①影響情緒，常呈焦慮或抑郁狀，導(dǎo)致行為異常，如睡眠障礙、自殘和攻擊行為[17]；②ASD患兒不能表達GI導(dǎo)致的不適，急診就醫(yī)風(fēng)險增加，不能依從服藥而增加住院風(fēng)險，這都加重家屬的精神和經(jīng)濟負擔(dān)[18]；③攝入較少的水果、蔬菜，導(dǎo)致微量元素缺乏的風(fēng)險增加[19-20]。

針對胃腸道問題的康復(fù)治療：①感知覺訓(xùn)練：感覺防御是指機體對感覺刺激感覺閾值過低，反應(yīng)較正常人強烈或持久。給予威爾巴格口腔-及身體按摩后，大量的本體覺刺激能提高觸覺閾值，減輕觸覺過敏感帶來的感覺防御。感覺尋求恰恰相反，是感覺閾值過高，反應(yīng)較正常人低下和緩慢，給予大量且豐富多樣的感覺刺激及感覺活動，能降低感覺閾值，減少感覺遲鈍帶來的感覺尋求[21]。②禁食療法：食物不耐受可能是體內(nèi)消化酶活性偏低，腸道通透性增加，食物蛋白不能被完全消化吸收，產(chǎn)生有毒物質(zhì)，通過不完整的腸粘膜屏障并通過血腦屏障以異常方式激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致低水平的全身性炎癥和低水平的神經(jīng)炎癥，改變神經(jīng)功能。禁食相關(guān)食物，減少有毒物質(zhì)產(chǎn)生及進入血腦屏障，降低神經(jīng)毒性，因此改善ASD的癥狀[22]。③ABA是指通過控制行為出現(xiàn)的后果來改變行為趨勢，培養(yǎng)適應(yīng)社會的良好習(xí)慣，減輕異常行為。操作的主要原則是前因-行為-結(jié)果之間的依存關(guān)系，具體是治療師把教授內(nèi)容分解成小的單元，逐一發(fā)出指令(前因)，兒童對指令采取相應(yīng)動作(行為)，治療師根據(jù)兒童的動作給予適當(dāng)?shù)妮o助、獎勵或反饋(結(jié)果)，主要是矯正異常進食行為，促進正常行為的養(yǎng)成。

本研究主要針對GI的腹瀉、便秘和腹痛進行中醫(yī)治療。腹瀉屬中醫(yī)學(xué)的泄瀉范疇，其病機為脾運失常、氣機不暢，加之脾陽失于溫煦，故水濕困于脾胃，發(fā)為泄瀉。便秘為脾胃運化不利，腸道動力不足，大便下行不暢而致便秘。腹痛為氣機不暢，氣血運行受阻，不通而痛。針刺具有雙向調(diào)節(jié)的重要特征。天樞穴是大腸募穴，有疏調(diào)腸腑、澀腸止瀉之功[23]。大腸俞是大腸的背俞穴，有理氣降逆、調(diào)和腸腑之功。上巨虛是大腸的下合穴，具有蕩胃腸濕熱、通胃腸腑氣之功。本研究采用俞募和合募配穴法，起到運化脾胃、通降腑氣、蕩滌濕熱和調(diào)和腸腑之功。脾俞穴有健脾和胃化濕之功,胃俞穴有理氣和中之功，兩穴同用能調(diào)脾胃運化、促進消化吸收。太沖穴具有調(diào)和氣血、疏肝理氣之功；太溪可調(diào)補腎氣、滋養(yǎng)腎陰，二者共達滋水涵木之功。中脘為胃之募穴，是胃經(jīng)經(jīng)氣聚集之處，具有升清降濁、調(diào)理脾胃之功。足三里為胃經(jīng)下合穴，為經(jīng)氣之樞紐，具有補中益氣、運脾和胃等作用。

中醫(yī)認為腦為元神之所，主宰人身一切活動。本研究采用于氏七區(qū)頭穴叢刺法，其主要特點為針刺操作可產(chǎn)生比較強的“場”， 且“場”的作用范圍廣，因此它不只作用于針具直下的組織，也作用于其周圍，改善這些部位的生理病理變化。針對感覺防御或感覺尋求的情況，針刺頂區(qū)，其直下有中央后回和中央前回，強烈的針場可以刺激感覺和運動中樞，針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)整過高或過低的感覺輸入，通過中樞整合，輸出適當(dāng)?shù)倪\動行為；同時調(diào)整適當(dāng)?shù)母杏X輸入也促進認知、言語和社交能力的提高，促進大腦的發(fā)育。高級排便中樞位于頭頂部的旁中央小葉，針對胃腸道問題，亦可針刺頂區(qū)，快速捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生的強烈針“場”直達旁中央小葉，同時還能增加腰骶排便中樞與中央旁小葉建立神經(jīng)反饋通路[24]。額葉前部分布廣泛的聯(lián)絡(luò)纖維，調(diào)節(jié)記憶、情感和行為等活動，針刺此區(qū)可以治療攝食行為異常、情緒異常及社交障礙。還可治療表情淡漠、注意力不集中、智力障礙和急躁易怒等導(dǎo)致胃腸道問題和胃腸道相關(guān)因素。顳葉直下為顳上回和顳中回，主要針對語言障礙和聽力障礙，如腹部不適時，語言表達障礙導(dǎo)致情緒、行為異常；如聽理解能力差，不能執(zhí)行排便行為等。

本研究結(jié)果表明針康法不但能解決胃腸道問題，而且ASD的核心癥狀也明顯改善。胃腸道問題、異常行為和社交障礙的相關(guān)性可能與“腸-腦軸(Gut-brain，GBA)”作用關(guān)系密切[25]。GBA是一個通過多個層次將胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，近年來，研究者們通過神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)觀察到功能性胃腸病患者大腦功能存在異常。GBA的功能失調(diào)是功能性胃腸病發(fā)病的重要原因[23]。同時GBA通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和代謝途徑作用于大腦，在腦發(fā)育過程中起著重要作用，這可能是影響 ASD發(fā)生和發(fā)展的重要機制。小鼠腸道菌群的結(jié)構(gòu)和菌量改變可影響社交行為，表現(xiàn)出 ASD 樣行為表型。Santocchi等[11]對GI的ASD患兒給予6個月的益生菌治療，結(jié)果不但GI癥狀減輕，而且社會適應(yīng)性、認知能力等均優(yōu)于安慰劑組。

綜上所述，針康法治療能有效改善胃腸道問題，減輕核心癥狀，均優(yōu)于康復(fù)組。筆者認為，針康法為防治并進，標(biāo)本兼治。一方面康復(fù)訓(xùn)練通過改善感知覺異常、調(diào)整合理飲食和矯正不良攝食行為，以保證攝入體內(nèi)的食物數(shù)量充足、品質(zhì)優(yōu)質(zhì)、品種豐富和進餐規(guī)律，防止因飲食不節(jié)導(dǎo)致的胃腸道問題發(fā)生，另一方面體針運化脾胃，調(diào)和腸腑，從胃腸道方面治療；頭針不但通調(diào)腸胃，而且調(diào)神益智，既能治療胃腸道問題，也能促進腦發(fā)育，體現(xiàn)腸-腦軸間的雙向治療，雙向調(diào)節(jié)作用。本研究樣本量較少，下一步將開展多中心大樣本的研究。