楊寶平 于妍

鎖骨下靜脈途徑仍然是目前永久心臟起搏器植入的常用途徑,但該穿刺方法對有肺氣腫、胸廓畸形,鎖骨位置極度偏前或者偏后等情況的患者容易穿入胸腔,出現(xiàn)氣胸。經(jīng)過鎖骨下靜脈途徑植入多根電極導(dǎo)線或者穿刺經(jīng)過鎖骨與第一肋骨之間的韌帶則容易出現(xiàn)電極導(dǎo)線擠壓綜合征[1－2]。腋靜脈位于胸廓外,如果保證在胸廓外穿刺則可以避免氣胸的發(fā)生。腋靜脈較鎖骨下靜脈粗大,不易出現(xiàn)電極導(dǎo)線擠壓現(xiàn)象。腋靜脈穿刺尚無統(tǒng)一方法,目前國內(nèi)多采用體表標記定位下的“盲穿法”[3－4],穿刺不順利時借助X線透視,靜脈造影(后前位)。國外有采用超聲引導(dǎo)等方法。后前位造影時腋靜脈內(nèi)側(cè)段與胸廓重疊,如果在該體位透視下引導(dǎo)穿刺則無法判斷穿刺針是否進入胸廓。筆者采用對側(cè)斜位行腋靜脈造影,該體位下腋靜脈內(nèi)側(cè)段(穿刺目標)與胸廓完全分開,在該體位透視引導(dǎo)下可以很好的暴露“胸三角”,參考造影顯示的腋靜脈內(nèi)側(cè)段顯影位置穿刺,既可以提高穿刺成功率,又可以避免氣胸的發(fā)生。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象選擇 選擇2018年2月至2020年2月本科室行心臟起搏器植入患者67例(同一名術(shù)者完成)做回顧性研究。入選標準：①無可逆原因的癥狀性心動過緩或者房室傳導(dǎo)阻滯[5]；②慢性心力衰竭合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③慢性心力衰竭合并慢性心房顫動,心室率快,藥物控制不佳(希浦系統(tǒng)起搏聯(lián)合房室結(jié)消融)；④有埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)Ⅱa類以上適應(yīng)證的患者。排除標準：①對碘造影劑過敏；②嚴重的未控制的感染；③惡性腫瘤晚期,預(yù)計生存期小于6個月。

1.2 手術(shù)方法 ①常規(guī)選擇左側(cè)腋靜脈入路；②體表定位：患者去枕抬頜平臥于DSA檢查床上,雙臂掌心向上置于體側(cè),雙踝及雙膝置于泡沫墊抬高10 cm(心功能不全患者除外)。首先確定三角胸肌間溝,然后左手拇指緊貼鎖骨下緣,由外向內(nèi)逐點觸壓,以拇指同時觸及到鎖骨下緣和第一肋骨外緣處作為體表胸三角內(nèi)側(cè)尖(體表胸三角上界為鎖骨,外界為喙突,內(nèi)界為肋骨外緣),從此點沿與肌間溝平行方向下移3～4cm處作為皮膚進針點(圖1),并用龍膽紫標志(此步驟可在病房完成)。③腋靜脈造影：術(shù)前碘過敏試驗陰性者,選擇X線投照角度為右前斜位30°,橡皮筋結(jié)扎左側(cè)上肢上臂處,經(jīng)過同側(cè)肘靜脈套管針注射1∶1稀釋等滲透壓造影劑共計20 ml,造影劑注射結(jié)束前3 s左右松解橡皮筋采集電影,并將圖像定位在DSA副顯示屏上,作為透視下穿刺的參考對照圖(圖2A)。④消毒,鋪巾,局麻后在透視下負壓穿刺指向造影顯示的胸三角內(nèi)側(cè)尖腋靜脈內(nèi)側(cè)段范圍(圖2所示白色三角范圍),在透視監(jiān)測下保證穿刺針尖不越過胸三角內(nèi)側(cè)尖的情況下可以大角度穿刺,抽出暗紅色血液提示穿刺成功,可疑時注射少量造影劑進一步證實(圖2B)。

圖1 某患者右前斜位造影及不同體位下的透視圖

圖2 某患者右前斜位造影及不同體位下的透視圖

1.3 觀察指標 ①患者的基本資料；②穿刺成功率；③術(shù)中及住院期間穿刺相關(guān)并發(fā)癥；④出院后3月進行起搏器程控觀察是否出現(xiàn)電極導(dǎo)線“擠壓綜合征”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析,資料均經(jīng)方差齊性和正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布的計量資料以±s表示；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共納入患者67例,男性39例(58.2%),年齡(69.3±11.6)歲；病竇綜合征36例(53.7%),房室傳導(dǎo)阻滯22例(32.8%),心房顫動伴緩慢心室率5例(7.5%),心力衰竭合并竇性心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例(3.0%),Brugada綜合征合并凝血Ⅹ因子缺乏1例(1.5%),心力衰竭合并心房顫動及不完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例(1.5%)。植入雙腔起搏器59例(包括1例ICD)(88.0%),單腔起搏器8例(11.90%)。希浦系統(tǒng)起搏11例(16.42%)。

2.2 手術(shù)成功率 單側(cè)(左)穿刺成功率97%(65/67),總穿刺成功率100%。左側(cè)失敗2例均多次穿入動脈,改穿刺右側(cè)成功。

2.3 穿刺情況 ①觸診的“胸三角內(nèi)側(cè)尖”大多在鎖骨轉(zhuǎn)折的外側(cè)；②皮膚進針點距離“胸三角尖”的距離3～4 cm；③穿刺點距離肌間溝的垂直距離2.5～4.0 cm。

2.4 并發(fā)癥 67例患者均未出現(xiàn)氣胸、血胸、血腫、動靜脈瘺等穿刺并發(fā)癥。2例(2.99%)經(jīng)過左側(cè)穿刺時反復(fù)穿入動脈,局部壓迫后未出現(xiàn)局部血腫。住院期間2例出現(xiàn)囊袋脂肪液化。隨訪中無起搏電極導(dǎo)線“擠壓綜合征”出現(xiàn)。

3 討論

本研究以起搏器植入患者為研究對象,將體表標記定位和腋靜脈造影結(jié)合起來,尤其是采用對側(cè)斜位造影和透視下充分暴露了“胸三角”,該角度下腋靜脈內(nèi)側(cè)段與胸廓完全分開,在該體位造影和透視引導(dǎo)下穿刺,既可以提高穿刺成功率,又能減少氣胸發(fā)生。研究結(jié)果顯示,該方法總成功率100%,無氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。左側(cè)失敗2例多次穿入動脈,究其原因與患者多年高血壓未控制,可能存在左鎖骨下動脈擴張有關(guān)。2例出現(xiàn)囊袋脂肪液化,與患者體型肥胖、皮下脂肪厚,電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發(fā)生變性。

腋靜脈以胸小肌上、下緣為標志將其分為三段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣為第一段；胸小肌上、下緣之間為第二段；胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣為第三段,其內(nèi)側(cè)為第一肋間隙,外側(cè)為腋動脈,前方為鎖胸筋膜,后方為第一肋間隙外側(cè)部,腋動脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開。第一段和第二段伴行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及臂叢的內(nèi)外側(cè)束可能在穿刺的過程中受到損傷,腋靜脈和腋動脈在遠端伴行的比較緊,易誤穿動脈,腋靜脈的變異也多出現(xiàn)在第一段和第二段。腋靜脈的第三段(內(nèi)側(cè)段)長約2 cm,外徑大約1 cm,位置固定,這一段動靜脈之間有前斜角肌隔開,動靜脈之間的距離10～15 mm,穿到動脈的機會減少,無伴行的神經(jīng),外徑的尺寸大,第三段表面只有胸大肌的筋膜,沒有胸小肌,因而比較表淺,因此腋靜脈第三段應(yīng)該是理想的穿刺點。根據(jù)以上解剖特點,國內(nèi)外學(xué)者進行了相關(guān)的研究[3－10]提出了各自的方法,都有很高的成功率及很好的安全性。本研究采用的體表定位法參考了以上學(xué)者的研究,對皮膚進針點和穿入血管點進行的初步、大致的定位,但由于患者的個體差異,尤其是對Byrd等[9]描述的鎖骨異常,胸廓畸型的患者,僅靠體表標記定位穿刺不能保證成功率和安全性。有學(xué)者采用后前位靜脈造影指導(dǎo)穿刺取得了較好的結(jié)果[11－14],但是由于后前位造影時腋靜脈內(nèi)側(cè)段與胸廓重疊(圖2C),對于缺乏經(jīng)驗的術(shù)中仍然有穿入胸腔導(dǎo)致氣胸的可能。本研究采用對側(cè)斜位行腋靜脈造影,該體位下腋靜脈內(nèi)側(cè)段(穿刺目標)與胸廓完全分開,在該體位下可以更好的暴露“胸三角”(圖2A)；根據(jù)初步體表定位后,參考造影結(jié)果,穿刺指向“胸三角”內(nèi)側(cè)尖部,能夠容易且安全的穿入腋靜脈內(nèi)側(cè)段(圖2B)。本組左側(cè)失敗2例,可能是研究初期將穿入血管點選擇過低(第2段或者更低)有關(guān),第2段以下腋靜脈和腋動脈距離近。隨著經(jīng)驗的積累,對胸廓及鎖骨位置無顯著異常的患者可以不用造影,在初步體表定位(圖1)后僅在對側(cè)斜位透視引導(dǎo)下穿刺指向“胸三角”尖部,也能安全、快捷的穿刺成功(圖3),對造影劑過敏者可以采用這種方法。國外學(xué)者[15－17]采用超聲引導(dǎo)下穿刺是很好的方法,但是由于受設(shè)備的限制在國內(nèi)還不能推廣使用。Varnagy等[18]報道經(jīng)過肘靜脈插入導(dǎo)絲引導(dǎo)腋靜脈穿刺可以快速完成穿刺并能避免并發(fā)癥,但是該方法只能引導(dǎo)腋靜脈的走行,不能顯示其直徑,有無狹窄等是其缺點。

圖3 另一患者直接右前斜位30°透視下穿刺成功后造影

對側(cè)斜位造影或者透視指導(dǎo)下穿刺技術(shù)的優(yōu)點有：①在消毒前完成靜脈造影,不影響無菌操作。②在導(dǎo)管室完成腋靜脈造影簡單易行。③造影可以全面了解腋靜脈,鎖骨下靜脈,上腔靜脈的發(fā)育和走形,提前發(fā)現(xiàn)血管解剖變異,狹窄,閉塞等情況。④所選造影或者透視角度可以將“胸三角”區(qū)域完全暴露在胸廓外,保證穿刺針指向“安全區(qū)”,可以完全避免氣胸的發(fā)生。

總之,該方法適合于：①手術(shù)經(jīng)驗少的術(shù)者。②合并心肺功能差,出現(xiàn)氣胸后難以耐受的患者。③腋靜脈或者鎖骨下靜脈穿刺易出現(xiàn)氣胸的“高?；颊摺薄１狙芯坑捎诓±龜?shù)少,且需要C型臂X光機,尚不能在設(shè)備受限的單位廣泛推廣,需要進一步探討,研究。