崔 凌 郝敬軍 莊偉雄

廣東省云浮市人民醫(yī)院放射科 (廣東 云浮，527300)

乙型肝炎已經(jīng)是全球衛(wèi)生安全問(wèn)題之一[1]，大約30%乙型肝炎患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)展為乙型肝炎肝硬化占位性病變，即乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)[2]。乙型肝炎肝硬化屬于進(jìn)展較快的疾病，初期并無(wú)特異性癥狀，有臨床癥狀時(shí)大都可能已經(jīng)惡性病變，故盡早確診有利于乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)的治療[3]。X線(xiàn)攝影、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等影像學(xué)技術(shù)均在乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)早期診斷中有所應(yīng)用，但影像學(xué)技術(shù)對(duì)軟組織分辨較差的局限性制約了臨床應(yīng)用[4]。64排螺旋CT可采用增強(qiáng)掃描技術(shù)進(jìn)行軟組織掃描，可清晰地顯示腫瘤血供、組織侵犯、腫瘤大小等，臨床上已應(yīng)用于乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)的診斷及預(yù)后評(píng)估[5]。然而，64排螺旋CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用效果不僅受碘對(duì)比劑的濃度、劑量、速度、注射方式以及掃描參數(shù)等多種因素的影響[6]，也受增強(qiáng)掃描中的掃描分期的影響，而且在乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)和癌變結(jié)節(jié)的分辨上效果較差。帶著這些問(wèn)題，本研究以72例乙型肝炎肝硬化占位性病變患者為研究對(duì)象，觀察64排螺旋CT肝臟增強(qiáng)掃描在診斷乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2019年6月，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以72例乙型肝炎肝硬化占位性病變患者為研究對(duì)象，所選患者均經(jīng)穿刺病理診斷為肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)，排除哺乳期和孕期患者及心腎功能異常和并發(fā)有心、腎、腦等疾病的患者，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)分為兩組。再生結(jié)節(jié)組患者46例(穿刺檢測(cè)出96個(gè)再生結(jié)節(jié))，男26例，女20例；年齡39～64歲，平均(50.9±6.4)歲；肝硬化朔伊爾分期0期、1期、2期、3期、4期分別為8、7、11、12、8例；結(jié)節(jié)大小0.6～3.3 cm，平均(1.8±0.4)cm，其中≧2 cm 37個(gè)，<2 cm 59個(gè)。癌變結(jié)節(jié)組患者26例(穿刺檢測(cè)出34個(gè)癌變結(jié)節(jié))，男14例，女12例；年齡38～64歲，平均(50.8±6.7)歲；肝硬化朔伊爾分期0期、1期、2期、3期、4期分別為5、4、6、6、5例；結(jié)節(jié)大小0.6～3.4 cm，平均(1.7±0.3)cm，其中≧2 cm 11個(gè)，<2 cm 23個(gè)。再生結(jié)節(jié)組和癌變結(jié)節(jié)組患者的基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均采用64排螺旋CT(GE寶石能譜CT)行肝臟掃描診斷。掃描前先行碘過(guò)敏試驗(yàn)，確定無(wú)碘過(guò)敏指征后擇期行64排螺旋CT掃描。掃描前禁食8～12 h，掃描前以溫水1 000 ml充盈胃部。掃描中指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以盡可能減低呼吸偽影帶來(lái)的影響。統(tǒng)一以碘海醇作為對(duì)比劑，濃度300 mg/ml，注射速率3 ml/s。對(duì)所有患者的肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期的三期掃描，掃描時(shí)間分別為碘海醇注射后的20～35 s(共10 s)、65～75 s(共10 s)和180～240 s(共60 s)。掃描參數(shù)均統(tǒng)一設(shè)置相同：電壓120 kV，電流180 mAs,準(zhǔn)直器1.5 mm，探測(cè)針512 mm×512 mm，層厚5 mm，螺距5 mm。掃描所得數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行重建。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量所有患者的增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈的動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期的CT值，分析動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期CT值差異和檢出結(jié)節(jié)的敏感性。結(jié)節(jié)檢出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：圖像無(wú)結(jié)節(jié)顯示(計(jì)為1分)；結(jié)節(jié)形態(tài)較為模糊，但可能偏向無(wú)結(jié)節(jié)(計(jì)為2分)；結(jié)節(jié)形態(tài)較為模糊，但可能偏向有結(jié)節(jié)(計(jì)為3分)；結(jié)節(jié)清晰，且可明確顯示其血供、血管、位置等解剖關(guān)系，可明確辨別出存在結(jié)節(jié)(計(jì)為4分)。得分3、4分的患者確診為再生結(jié)節(jié)陽(yáng)性或癌變結(jié)節(jié)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn) 再生結(jié)節(jié)組患者多表現(xiàn)為低密度影，病灶強(qiáng)化不均勻，且邊界較為清晰，典型病例見(jiàn)圖1、3。癌變結(jié)節(jié)組患者顯示為低密度液體灌注狀，增強(qiáng)期掃描表現(xiàn)為典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化信號(hào)，肝動(dòng)脈期可表現(xiàn)高密度信號(hào)病灶，典型病例見(jiàn)圖2、4。

圖1 男性，48歲，肝硬化病史6余年，2019年6月13日突發(fā)上消化道出血就診，64排CT增強(qiáng)掃描顯示肝右葉周邊出現(xiàn)小圓形低密度結(jié)節(jié)。圖2 女性，46歲，肝硬化病史8余年，2019年4月8日因胸腹部不適就診，64排CT增強(qiáng)掃描顯示肝邊緣不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)肝癌病灶。 圖3 女性，50歲，肝硬化病史12余年，2018年10月2日因胸腹部不適就診，64排CT增強(qiáng)掃描顯示肝右葉低密度結(jié)節(jié)。 圖4 男性，50歲，肝硬化病史12余年，2017年12月4日因胸腹部不適就診，64排螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示存在散在呈液性強(qiáng)信號(hào)，診斷為肝癌病灶。

2.2 兩組患者肝實(shí)質(zhì)不同期掃描的CT值比較 見(jiàn)表1，再生結(jié)節(jié)組患者肝實(shí)質(zhì)不同期掃描的CT值均高于癌變結(jié)節(jié)組(P<0.05)。

表1 兩組患者肝實(shí)質(zhì)掃描的CT值比較

2.3 兩組患者主動(dòng)脈及門(mén)靜脈掃描的CT值比較 見(jiàn)表2，再生結(jié)節(jié)組患者主動(dòng)脈及門(mén)靜脈掃描不同期的CT值均高于癌變結(jié)節(jié)組(P<0.05)。

表2 兩組患者主動(dòng)脈及門(mén)靜脈掃描的CT值比較

2.4 兩組患者結(jié)節(jié)檢出數(shù)及不同分期檢出敏感性分析 再生結(jié)節(jié)組96個(gè)再生結(jié)節(jié)，64排螺旋CT共檢出84個(gè)，其中動(dòng)脈期檢出66個(gè)(敏感性68.75%)，門(mén)脈期檢出80個(gè)(敏感性83.33%)，延遲期檢出43個(gè)(敏感性44.79%)。癌變結(jié)節(jié)組共34個(gè)癌變結(jié)節(jié)，64排螺旋CT共檢出24個(gè)，其中動(dòng)脈期檢出14個(gè)(敏感性68.75%)，門(mén)脈期檢出20個(gè)(敏感性83.33%)，延遲期檢出13個(gè)(敏感性44.79%)。門(mén)脈期的再生結(jié)節(jié)和癌變結(jié)節(jié)檢出敏感性均高于動(dòng)脈期和延遲期(P<0.05)。

3 討論

肝臟不僅是人體消化系統(tǒng)中最重要器官，也是機(jī)體代謝功能器官，同時(shí)也是惡性腫瘤高發(fā)器官之一[8]。肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，可因多種病因長(zhǎng)期作用而表現(xiàn)為彌漫性肝損傷[9]。我國(guó)肝硬化病因多由乙型肝炎病毒所致，少部分為酒精、血吸蟲(chóng)等所致。乙型肝炎肝硬化患者早期無(wú)明顯癥狀，后期普遍可發(fā)展為肝炎占位性病變，即再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)，導(dǎo)致多系統(tǒng)受損而出現(xiàn)肝性腦病、腹腔積液、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥[10]。乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)和癌性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為病變部位富血供病變，早期對(duì)二者進(jìn)行有效鑒別利于后期治療[11]。早期確診是制定有效治療方案的基礎(chǔ)，但目前最常見(jiàn)的CT常規(guī)平掃在臨床診斷應(yīng)用中存在較大局限，尤其在乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)鑒別上存在局限性[12]。Kim等[13]證實(shí)常規(guī)CT掃描應(yīng)用于肝硬化再生結(jié)節(jié)的檢出率很低，僅為50%左右，其主要原因在于成像的對(duì)比度和清晰度不足。近年，64排螺旋CT增強(qiáng)掃描借助造影劑進(jìn)行肝臟多期掃描，有效提升了病灶檢出率。

64排螺旋CT增強(qiáng)掃描可使較少血供的病變組織碘量較低，從而增強(qiáng)正常組織和病灶組織之間的碘密度對(duì)比差，對(duì)病變組織影像進(jìn)行增強(qiáng)，這可彌補(bǔ)CT平掃成像對(duì)比度和清晰度的不足[14]。然而64排螺旋CT增強(qiáng)掃描也受較多因素影響，如病患自身因素(如心腎功能)、掃描參數(shù)(如掃描時(shí)間、準(zhǔn)直器設(shè)置、探測(cè)針設(shè)置)、碘對(duì)比劑應(yīng)用方法(如濃度、劑量、速度、注射方式)、掃描部位(肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈)、掃描分期(動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期)等的影響[15]，尤其是掃描部位和掃描分期是64排螺旋CT增強(qiáng)掃描研究中的熱點(diǎn)。在早期研究中，有學(xué)者指出，水與碘(包括軟組織到病變結(jié)節(jié)組織)的含碘對(duì)比劑可構(gòu)成人體物質(zhì)的原子序數(shù)范圍，故水碘組合被認(rèn)為是64排螺旋CT增強(qiáng)掃描可多功能成像的基礎(chǔ)[16]。64排螺旋CT增強(qiáng)掃描定量分析CT參數(shù)可反映組織水-碘物質(zhì)分離度，形成對(duì)比度和清晰度較高的圖像，從而輔助病灶的鑒別[17]。本研究中顯示，肝實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈期掃描CT值、門(mén)脈期掃描CT值、延遲期掃描CT值，主動(dòng)脈的動(dòng)脈期掃描CT值、門(mén)脈期掃描CT值，門(mén)靜脈的動(dòng)脈期掃描CT值、延遲期掃描CT值對(duì)比顯示：再生結(jié)節(jié)組均高于癌變結(jié)節(jié)組(P<0.05)。提示64排螺旋CT增強(qiáng)掃描定量分析CT參數(shù)可在一定程度上作為乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)鑒別的敏感指標(biāo)。64排螺旋CT 增強(qiáng)掃描不再僅僅依靠CT值，由于其可對(duì)肝臟不同部位進(jìn)行分期掃描，從而形成一系列能量成像，可選擇各分期的最佳圖像，從而提升乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力[18]。Awai等[19]認(rèn)為，由于肝臟乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)或癌變結(jié)節(jié)均存在不同程度的門(mén)靜脈血供，且血供方式與結(jié)節(jié)病變程度存在明顯的相關(guān)性，在區(qū)分再生結(jié)節(jié)和癌變結(jié)節(jié)上具有一定的價(jià)值。另外也有64排螺旋CT增強(qiáng)掃描分期掃描顯示，門(mén)靜脈期掃描CT值在鑒別肝硬化再生結(jié)節(jié)和癌變結(jié)節(jié)上有較高價(jià)值，即門(mén)靜脈期掃描的CT值鑒別再生結(jié)節(jié)和癌變結(jié)節(jié)具有較高的敏感性[20]。這與本研究結(jié)果一致，表明再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)在門(mén)靜脈期的CT定量參數(shù)有明顯差異，利于乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)的檢出，尤其是門(mén)脈期利于乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)的鑒別。

總之，64排螺旋CT增強(qiáng)掃描可避免CT平掃成像的對(duì)比度和清晰度不足，相對(duì)于乙型肝炎肝硬化癌變結(jié)節(jié)，乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)的64排螺旋CT掃描中，在肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈的動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期均具有較高CT值，這利于乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)的檢出，尤其是門(mén)脈期增強(qiáng)掃描具有較高的乙型肝炎肝硬化再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)鑒別敏感性。但是仍然存在不足，如本研究樣本量較小，這仍需后續(xù)進(jìn)一步研究。