王 鵬 婁可新 王 琛 厲志洪 崔懷信

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (江蘇 徐州，221009) 2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院磁共振室 3.江蘇省徐州市中心醫(yī)院乳腺外科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種代謝綜合征，其典型病理改變特征是肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積[1-3]。NAFLD包含非酒精性單純性脂肪肝，肝硬化以及肝細(xì)胞癌在內(nèi)的不同程度的肝臟損害。雖然非酒精性單純性脂肪肝是相對(duì)良性的病變，但是約25%的非酒精性單純性脂肪肝會(huì)進(jìn)展為非酒精性脂肪肝炎，最終可能惡化為肝硬化或肝細(xì)胞癌[4，5]。因此，NAFLD的早期精確診斷對(duì)及時(shí)采取有效的臨床治療措施有著十分重要的意義[6，7]。目前，臨床主要采用肝活檢區(qū)分非酒精性單純性脂肪肝和非酒精性脂肪肝炎癥，并判斷NAFLD的嚴(yán)重程度，但是由于其準(zhǔn)確度較低，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到一定限制。超聲E成像在肝臟彈性監(jiān)測(cè)上，具有良好的一致性，然而對(duì)NAFLD 所處的疾病階段通過(guò)超聲E成像進(jìn)行無(wú)創(chuàng)診斷，國(guó)內(nèi)目前仍處于摸索階段，且未見詳細(xì)報(bào)道。本研究旨在應(yīng)用超聲E成像技術(shù)對(duì)NAFLD進(jìn)行檢測(cè)，探討超聲E成像在NAFLD中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在江蘇省徐州市中心醫(yī)院就診的180例非酒精性脂肪肝患者為觀察組(NAFLD組)，另選擇同期80例健康體檢者為健康對(duì)照組。NAFLD組：男107例，女73例，年齡(52.31±7.65)歲，病程(3.26±1.13)年；體重指數(shù)(BMI)(24.12±1.58)kg/m2；平均收縮壓為(128.32±21.52)mmHg，平均舒張壓為(82.39±3.46)mmHg；平均心率為(62.58±2.57)次/min；平均血紅蛋白(13.81±1.93)g/dL，血清肌酐范圍0.67～0.91 mg/dL。

健康對(duì)照組：男46例，女34例，年齡(49.98±8.12)歲，BMI(22.35～26.17)kg/m2，平均BMI 24.4 kg/m2；平均收縮壓為(133.51±25.27)mmHg，平均舒張壓為(82.76±5.61)mmHg；平均心率為(65.44±3.27)次/min；血紅蛋白范圍(12.71～14.76)g/dL，平均血紅蛋白(12.93±1.82)g/dL。血清肌酐范圍(0.69～0.93)mg/dL，平均血清肌酐0.81 mg/dL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②HBsAg陽(yáng)性>12個(gè)月；③6個(gè)月內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶<2倍正常值上限；④無(wú)合并其他類型急性肝病；⑤BMI介于(20.5～28.0)kg/m2之間；⑦非妊娠女性患者；⑧1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)影響肝臟代謝的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病，高血壓或高血脂患者；②合并惡性腫瘤患者；③肝功能障礙患者；④合并嚴(yán)重腎臟疾病患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥肌酐(Cr)>130 μmol/L或者血小板計(jì)數(shù)<80×109/L；⑦1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響肝臟代謝的藥物; ⑧有飲酒史，飲酒含乙醇量每周超過(guò)140 g(女性超過(guò)70 g);⑧肝/脾CT值比值≥1。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入本研究之前，所有患者均已簽署書面知情同意書。

1.2 超聲E成像檢查 由同一名高年資的經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行超聲E成像檢查。指導(dǎo)待檢測(cè)者取仰臥位，合理暴露待診斷區(qū)域。采用AixPlorer型ShearWaveTM實(shí)時(shí)剪切波彈性超聲診斷儀(Supersonic Imagine，法國(guó))線陣探頭進(jìn)行常規(guī)肝臟超聲檢查，避開囊性病灶區(qū)域以及鈣化區(qū)，選取實(shí)性病變區(qū)域，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行定位并行超聲E成像檢查。超聲探頭選擇最合使的測(cè)量切面，調(diào)節(jié)取樣框并進(jìn)行選擇，在取樣框中選定ROI, 指導(dǎo)待檢測(cè)者屏住呼吸保持靜止，穩(wěn)定圖像5 s并保存圖片，對(duì)ROI內(nèi)平均楊氏模量值進(jìn)行記錄。

1.3 肝組織學(xué)活檢 經(jīng)超聲E成像進(jìn)行病灶定位后，采用 STK一次性活檢針(海派醫(yī)藥，中國(guó))對(duì)NAFLD患者進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，肝活檢標(biāo)本包括5個(gè)以上的匯管區(qū)，長(zhǎng)度>15 mm。

石蠟切片SREBPs免疫組化染色，使用已知的陽(yáng)性片為陽(yáng)性對(duì)照。以PBS代替特異性一抗進(jìn)行后續(xù)染色，作為陰性對(duì)照,按照試劑盒說(shuō)明，使用DAB進(jìn)行顯色，TBST清洗三次后進(jìn)行蘇木精復(fù)染，最后使用中性樹膠進(jìn)行封片。免疫組化染色結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：在光學(xué)顯微鏡(擎科生物技術(shù)公司，中國(guó))下觀察石蠟切片的染色結(jié)果，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中含有棕黃色顆粒時(shí)評(píng)定為陽(yáng)性細(xì)胞。由三名資深研究員進(jìn)行獨(dú)立讀片，根據(jù)石蠟切片著色程度和染色細(xì)胞陽(yáng)性的范圍計(jì)算著色強(qiáng)度。著色強(qiáng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：O分：不著色者；1分：著色淡者；2分：中等著色者；3分：著色深者。著色細(xì)胞陽(yáng)性范圍評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：O分：不著色者；1分：著色陽(yáng)性細(xì)胞≤1/3；2分：著色陽(yáng)性細(xì)胞>1/3，同時(shí)≤1/2；3分：著色陽(yáng)性細(xì)胞>1/2;將每張切片的著色程度得分與著色細(xì)胞陽(yáng)性范圍得分相加，得到每張切片的總NAS積分。參考《2017年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》[8]對(duì)脂肪肝病理組織學(xué)進(jìn)行診斷，并將肝組織病理標(biāo)本進(jìn)行肝炎化、肝纖維化、肝硬化分期。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象超聲E成像檢查楊氏模量值比較 見表1。不同病理程度的NAFLD患者超聲圖見圖1。

A.肝炎患者，肝楊氏模量值為6.4 kPa；B.肝纖維化患者，肝楊氏模量值為8.6 kPa

表1 兩組對(duì)象超聲E成像檢查楊氏模量值比較

2.2 肝組織形態(tài)學(xué)觀察及病理學(xué)評(píng)估 染色結(jié)果顯示，健康對(duì)照組肝細(xì)胞排列整齊，細(xì)胞內(nèi)無(wú)脂肪變性和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a)；肝硬化患者肝細(xì)胞明顯腫脹，細(xì)胞內(nèi)存在大小不一的脂滴空泡，細(xì)胞核明顯邊緣化，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯(圖2b)，NAS積分顯著升高(表2)；脂肪肝炎和纖維化組脂肪變性相較肝硬化組顯著減輕，炎癥細(xì)胞顯著減少，NAS積分明顯降低(圖2c,圖2d，表2)，免疫染色結(jié)果顯示，相對(duì)于脂肪肝炎，肝硬化和肝纖維化著色明顯更深，著色面積明顯增大(圖2e)。

圖2 肝組織HE染色和免疫染色代表性圖像 (400×)

表2 不同病理NAFLD患者肝組織活檢NAS積分的比較

2.3 超聲E成像對(duì)NAFLD診斷價(jià)值 繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，楊氏模量值診斷NAFLD的曲線下面積為0.852 4，診斷臨界值為5.732 kPa，敏感度為81.05%，特異度為100%，約登指數(shù)為0.810 5(圖3)。

圖3 超聲E成像對(duì)NAFLD診斷價(jià)值

2.4 不同病理NAFLD患者楊氏模量值比較 見表3。

表3 不同病理NAFLD患者楊氏模量值比較

2.5 超聲E成像對(duì)NAFLD不同病理診斷的價(jià)值分析 分別繪制楊氏模量值對(duì)肝硬化、肝纖維化、肝炎不同病理診斷的ROC曲線，見圖4、圖5、圖6，診斷的臨界值、敏感度、特異度和約登指數(shù)和曲線下面積見表4。

表4 超聲E成像對(duì)NAFLD不同病理診斷的價(jià)值分析

圖4 超聲E成像對(duì)病理為肝硬化NAFLD患者的診斷

圖5 超聲E成像對(duì)病理為肝纖維化NAFLD患者的診斷

圖6 超聲E成像對(duì)病理為肝炎NAFLD患者的診斷

3 討論

NAFLD是一種臨床病理性綜合征，其主要特點(diǎn)為肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪堆積，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究指出包括胰島素抵抗，氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)在內(nèi)的多種因素在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，伴隨著人口老齡化，人民生活方式和飲食方式的改變以及生活質(zhì)量的快速提高，我國(guó)NAFLD發(fā)病率正快速上升[9]，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)NAFLD患病率約為21%，是我國(guó)最常見的兩大肝病之一。研究指出，NAFLD與肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是導(dǎo)致HCC的最常見病因之一。NAFLD 可以從簡(jiǎn)單的脂肪變性逐漸發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，同時(shí)伴隨著纖維化和不可逆性肝硬化[10-12]，而肝纖維化和NASH在NAFLD病程發(fā)展中具有十分重要的作用，是NAFLD 病程發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在非酒精性脂肪肝患者中只有病理程度為NASH的患者才可能發(fā)展為肝硬化，肝衰竭甚至HCC，因此對(duì)非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷，區(qū)分出不同病理程度的非酒精性脂肪肝類型以進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)和監(jiān)測(cè)對(duì)于NAFLD患者的預(yù)防和治療具有十分重要的意義[13]。目前臨床主要采用肝組織活檢、CT、磁共振及多普勒超聲檢查進(jìn)行脂肪肝的診斷，但是由于肝組織活檢的有創(chuàng)性，診斷準(zhǔn)確率較低以及取材誤差，CT檢查所帶來(lái)的不可避免的輻射，磁共振檢查費(fèi)用較為昂貴且在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及基層醫(yī)院難以普及，而其中最為廣泛應(yīng)用的多普勒超聲技術(shù)，其特異性和敏感性僅為75%和63%，此外對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確分析和判斷對(duì)操作者提出較高要求[14-18]，因此，科研人員對(duì)NAFLD的無(wú)創(chuàng)精準(zhǔn)診斷進(jìn)行廣泛深入研究。

超聲E成像技術(shù)是一種新型的臨床超聲彈性成像技術(shù)，目前，臨床已經(jīng)廣泛采用超聲E成像技術(shù)診斷肝臟彌漫性病變。超聲E成像技術(shù)可以對(duì)設(shè)定的測(cè)量區(qū)域內(nèi)肝臟組織彈性模量值進(jìn)行精確定量，同時(shí)以二維影像為基礎(chǔ)進(jìn)行彈性成像[19，20]。微觀層面上，細(xì)胞內(nèi)的分子微細(xì)結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)和細(xì)胞間隙內(nèi)膠原蛋白的含量決定肝臟組織的彈性模量值，隨著肝臟細(xì)胞的損傷，凋亡以及自噬，NAFLD逐漸惡化，肝臟組織內(nèi)脂肪細(xì)胞緩慢變性和壞死，纖維結(jié)締組織逐漸增生，發(fā)生不可逆的肝纖維化[21，22]。當(dāng)NAFLD惡化為肝纖維化時(shí)，肝臟組織內(nèi)脂肪細(xì)胞外基質(zhì)沉積明顯增加，膠原含量顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致肝組織逐漸變硬，而肝組織的彈性變化可由超聲E成像技術(shù)檢測(cè)，并由肝臟彈性值反映[23，24]。因此，我們可以應(yīng)用超聲E成像技術(shù)檢測(cè)肝組織彈性值，從而對(duì)NAFLD 的病變程度進(jìn)行評(píng)估。

我們通過(guò)超聲E成像對(duì)180例NAFLD患者和80例同期健康體檢者進(jìn)行楊氏模量值檢查，檢查NAFLD患者肝組織不同病理分期的楊氏模量值，繪制ROC評(píng)價(jià)楊氏模量值對(duì)NAFLD診斷價(jià)值，我們的結(jié)果表明，NAFLD組楊氏模量值顯著高于健康對(duì)照組，且隨著病理分期的加重，楊氏模量值呈逐漸升高的趨勢(shì)，病理為肝硬化、肝纖維化、肝炎NAFLD患者楊氏模量值顯著高于單純脂肪肝患者，病理為肝硬化、肝纖維化NAFLD患者楊氏模量值顯著高于肝炎患者，肝硬化顯著高于肝纖維化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線繪制結(jié)果分析表明，在診斷NAFLD時(shí)楊氏模量值診斷NAFLD的曲線下面積為0.852 4，診斷臨界值為5.732 kPa，敏感度為81.05%，特異度為100%，約登指數(shù)為0.810 5，楊氏模量值診斷肝硬化，肝纖維化以及肝炎分析的臨界值以肝硬化最高，為9.909，肝炎最低，為6.685；診斷敏感度以肝纖維化最高，為100%，診斷特異度以肝炎最高，為100%?？傊?，我們的研究結(jié)果證實(shí)超聲E成像對(duì)于NAFLD早期診斷的精準(zhǔn)性，在一定程度上證實(shí)在NAFLD早期診斷中超聲E成像的潛在價(jià)值，為臨床NAFLD的無(wú)創(chuàng)精準(zhǔn)診斷提供了新的方向。