張 爽 沈雄山 李明博

武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院肝膽胰外科 (湖北 孝感，432100)

快速康復(fù)(ERAS)理念最早由丹麥醫(yī)師Kehlet提出，是指通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一系列醫(yī)療措施，以緩解患者的恐懼、焦慮和痛苦，縮短康復(fù)時(shí)間[1]。ERAS要求醫(yī)師、患者、家屬、護(hù)士、麻醉師共同參與協(xié)作，以患者為中心，達(dá)到安全、有效、快速的治療效果。ERAS已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，尤其應(yīng)用于結(jié)直腸外科，2008年開(kāi)始逐漸應(yīng)用于肝臟外科[2-4]。研究表明ERAS應(yīng)用于肝臟手術(shù)能有效促進(jìn)患者康復(fù)并減少住院費(fèi)用[5，6]。本研究分析將進(jìn)一步全面檢索文獻(xiàn)，探索ERAS在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象行部分肝切除術(shù)或半肝切除術(shù)；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；③分組為ERAS組與傳統(tǒng)理念組；④至少提供并發(fā)癥發(fā)生率、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再次入院率相關(guān)數(shù)據(jù)其中1項(xiàng)；⑤相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)能檢索到全文閱讀的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議紀(jì)要等非RCT研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 通過(guò)檢索PubMed、Cochrane、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以主題詞：“快速康復(fù)”、“肝臟手術(shù)”、“enhanced recovery”、“Enhanced recovery after surgery”及其自由詞，檢索到文獻(xiàn)676篇；限定時(shí)間為“2010～2020年”，檢索到文獻(xiàn)533篇；再通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)排除不符合要求文獻(xiàn)，最終獲得納入本次Meta分析的9篇RCT研究。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用Cochrane提供的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[7]，通過(guò)7個(gè)方面對(duì)所選研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 質(zhì)量評(píng)估表 (“-”表示高風(fēng)險(xiǎn)，“+”表示低風(fēng)險(xiǎn)，“？”表示不確定)

1.4 數(shù)據(jù)提取 逐篇閱讀9篇文獻(xiàn)全文，提取文獻(xiàn)中所需要數(shù)據(jù)，如“文獻(xiàn)作者”、“發(fā)表年份”、“納入研究人數(shù)及分組情況”。最終數(shù)據(jù)提取情況如表1。

表1 納入文獻(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)提取

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件，通過(guò)輸入相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析各組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的平均差(MD)、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率的優(yōu)勢(shì)比(OR)，其可信區(qū)間(Cl)設(shè)定為95%。并且通過(guò)對(duì)所選研究進(jìn)行χ2檢驗(yàn)異質(zhì)性分析，取I2>50%表示各研究結(jié)果異質(zhì)性較強(qiáng)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；取I2<50%表示各研究結(jié)果異質(zhì)性較弱，則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 納入的9項(xiàng)研究均提供了并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果提示ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更低的并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.46，95%CI:0.35～0.61，P<0.001)，見(jiàn)圖2。

圖2 并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)比OR的Meta分析森林圖

2.2 肛門(mén)首次排氣時(shí)間 有7項(xiàng)研究提供了肛門(mén)首次排氣時(shí)間數(shù)據(jù)，結(jié)果表明ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更早的肛門(mén)首次排氣時(shí)間(MD=-20.75，95%CI:-29.91～-11.60，P<0.001)，見(jiàn)圖3。

圖3 肛門(mén)首次排氣時(shí)間的均數(shù)差MD的Meta分析森林圖

2.3 住院時(shí)間 納入的9項(xiàng)研究均提供了住院時(shí)間數(shù)據(jù)，其中5項(xiàng)研究提供術(shù)后住院時(shí)間，ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更短的術(shù)后住院時(shí)間(MD=-3.23，95%CI:-4.69～-1.77，P<0.001)。其中4項(xiàng)研究提供總住院時(shí)間，ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更短的總住院時(shí)間(MD=-3.07，95%CI:-3.42～-2.72，P<0.001)。ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更短的住院時(shí)間(MD=-3.27，95%CI:-3.94～-2.61，P<0.001)，見(jiàn)圖4。

圖4 住院時(shí)間的均數(shù)差MD的Meta分析森林圖與亞組分析(術(shù)后住院時(shí)間/總住院時(shí)間)

2.4 住院費(fèi)用 有6項(xiàng)研究提供了住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，其中3項(xiàng)研究以美元為費(fèi)用單位，結(jié)果顯示ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更少的住院費(fèi)用(MD=-0.14，95%CI:-0.19～-0.10，P<0.001)。其中3項(xiàng)研究以人民幣為費(fèi)用單位，結(jié)果顯示ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更少的住院費(fèi)用(MD=-0.78，95%CI:-0.85～-0.70，P<0.001)。ERAS組相較于傳統(tǒng)理念組會(huì)有更少的住院費(fèi)用(MD=-0.43，95%CI:-0.67～-0.18，P<0.001)。

2.5 再次入院率 有6項(xiàng)研究提供了再次入院率數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果表明ERAS組與傳統(tǒng)理念組再次入院率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.95，95%CI:0.48～1.88，P=0.88)。

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 該研究所納入的9項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)的總并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖，散點(diǎn)基本對(duì)稱，多數(shù)位于中間上方，提示發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖5。

圖5 總體并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果提示，相比于傳統(tǒng)理念組，ERAS組有更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更早的肛門(mén)首次排氣時(shí)間、更短的住院時(shí)間，更少的住院費(fèi)用。但是，納入文獻(xiàn)中仍有少數(shù)研究未明確提及出院標(biāo)準(zhǔn)，這可能會(huì)影響到該次Meta分析的可靠性；另一方面，肝硬化的程度會(huì)明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)情況[17]，而所選取RCT研究中大部分未進(jìn)行術(shù)前肝硬化的評(píng)估對(duì)比，這也將會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。

鑒于本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為，ERAS之所以能在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期起到良好的效果，其原因有以下幾點(diǎn)：①在術(shù)前，ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教、器官功能的鍛煉、縮短術(shù)前禁食水的時(shí)間、去除不必要的腸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)支持；可緩解患者的焦慮與恐懼，從而減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前器官功能的鍛煉則能改善相關(guān)功能，提高身體的耐受力，進(jìn)而使術(shù)后更快的恢復(fù)；縮短禁食水的時(shí)間、去除不必要的腸道準(zhǔn)備則能減少患者心理壓力、減少患者的不適感，同時(shí)術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物能促進(jìn)胰島素的釋放，從而增加胰島素敏感性，進(jìn)一步增進(jìn)機(jī)體的耐受力，而這個(gè)進(jìn)食時(shí)間是不會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。②在術(shù)中，ERAS強(qiáng)調(diào)體溫的控制、液體輸入的控制、中心靜脈壓的控制、麻醉的選擇以及引流管的放置與否?？刂浦行撵o脈壓能有效的減少術(shù)中出血，控制體溫、液體的輸入能有效降低機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，從而都能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；麻醉強(qiáng)調(diào)全身麻醉+硬膜外麻醉，既能減少全身麻醉藥物的使用，又能很好的起到麻醉作用，從而減少各器官的負(fù)荷，使術(shù)后各器官功能能更快的恢復(fù)；強(qiáng)調(diào)不常規(guī)放置引流管，因術(shù)后引流管對(duì)患者的持續(xù)刺激，可能造成患者心理、生理上的不適，而不放置引流管，患者可更早期的下床活動(dòng)，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。③在術(shù)后，ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)以及限制補(bǔ)液量。術(shù)后鎮(zhèn)痛能改善患者的心情，促進(jìn)患者早期活動(dòng)、早期進(jìn)食，而早期活動(dòng)、早期進(jìn)食能促進(jìn)各器官的功能恢復(fù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間；而限制補(bǔ)液量則能減少胃腸黏膜的水腫，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

本研究的局限性在于納入文獻(xiàn)的樣本量有限；納入的RCT研究大部分在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，可能存在地域差異；部分文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高，有待進(jìn)一步完善。