馮家立 徐 魯 寧 勇△

1.湖北中醫(yī)藥大學檢驗學院 (湖北 武漢，430000)

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，在全球其發(fā)病率位于所有惡性腫瘤中第5位，在我國位于所有惡性腫瘤中的第4位[1]。肝細胞癌(HCC)是原發(fā)性肝癌中最常見的病理類型，占所有原發(fā)性肝癌的90%以上。目前，肝癌的診斷手段主要有影像學和血清甲胎蛋白(AFP)檢測，AFP對HCC診斷的敏感性僅為53%～76%，特異度為87%～98%[2]。近年來，血清維生素K缺乏誘導蛋白(PIVKA-Ⅱ)檢測用于HCC的輔助診斷逐漸應(yīng)用于臨床，表現(xiàn)出良好的診斷價值，能較好地反應(yīng)HCC的病理特征及預(yù)后[3, 4]。本研究以慢性乙型肝炎患者、肝硬化患者和健康體檢者為對照人群，觀察HCC患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平差異，系統(tǒng)評價了血清AFP、PIVKA-Ⅱ單獨檢測以及AFP與PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月～2020年6月間華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院門診及住院患者、體檢健康者的臨床資料，共分為4組：①HCC組：經(jīng)我院病理確診的HCC患者107例，其中男性89例、女性18例，年齡中位數(shù)50(26～77)歲。②肝硬化組：我院醫(yī)生綜合考慮患者影像學和瞬時彈性波掃描(Fibroscan)結(jié)果臨床診斷的肝硬化患者75例，其中男性62例、女性13例，年齡中位數(shù)為52(30～74)歲。③慢性乙型肝炎組：臨床診斷為慢性乙型肝炎患者65例，其中男性53例、女性12例，年齡中位數(shù)51(27～71)歲。④健康對照組：我院健康管理中心，經(jīng)B超排除腹部疾病，肝功能各項指標均正常的健康體檢者71例，其中男性59例、女性12例，年齡中位數(shù)52(26～77)歲。四組間性別，年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有納入研究的對象均排除服用維生素K及維生素K拮抗劑類藥物，HCC患者血清均在治療之前采集。

1.2 儀器與試劑 所有標本采集后置于含有促凝劑和分離膠的一次性真空采血管中，待血液自然凝固后放入離心機以離心力2 670 g離心7 min分離血細胞和血清，立即送檢。AFP檢測使用德國羅氏診斷公司生產(chǎn)的Cobas e601全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，試劑校準品均為德國羅氏診斷原裝試劑，質(zhì)控為美國Biorad公司生產(chǎn)的腫瘤多項質(zhì)控；PIVKA-Ⅱ檢測使用美國雅培公司生產(chǎn)的Architect i2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀，試劑和校準品均為美國雅培公司的原裝試劑，質(zhì)控為美國Biorad公司生產(chǎn)的腫瘤多項質(zhì)控。所有檢測結(jié)果均在儀器狀態(tài)良好，室內(nèi)質(zhì)控在控的條件測得。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。各組數(shù)據(jù)正態(tài)性使用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗，各組AFP和PIVKA-Ⅱ分布均不符合正態(tài)分布，故AFP和PIVKA-Ⅱ數(shù)據(jù)使用中位數(shù)(四分位數(shù))表示；多組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗；組間兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗，用Bonferroni法調(diào)整檢驗水準。診斷效能使用受試者工作曲線(ROC)計算ROC曲線下面積(ROC-AUC)進行評價，ROC-AUC比較采用Z檢驗，靈敏度特異性比較采用配對卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組AFP和PIVKA-Ⅱ水平比較 HCC組、肝硬化組、慢性乙型肝炎組和健康對照組四組間血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平差異均有統(tǒng)計學意義(H值分別為103.519和156.786，P<0.001)。組間比較發(fā)現(xiàn)，HCC組AFP與PIVKA-Ⅱ水平均高于健康對照組、慢性乙型肝炎組和肝硬化組(AFP：U值分別為138.919、79.436和82.279；PIVKA-Ⅱ:U值分別為110.625、123.431和158.981，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學意義；肝硬化組與慢性乙型肝炎組比較，AFP和PIVKA-Ⅱ水平差異均無統(tǒng)計學意義(U值分別,2.843和35.568，P>0.05)；健康對照組分別與慢性乙型肝炎組和肝硬化組比較，健康對照組AFP水平小于慢性乙型肝炎組和肝硬化組，差異具有統(tǒng)計學意義(U值分別為59.484和56.641，P<0.05)，但PIVKA-Ⅱ水平差異均無統(tǒng)計學差異(U值分別為12.788和48.356，P>0.05和P>0.008)，如表1所示。

表1 各組間血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平比較 [M(P25,P75)]

2.2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC-AUC比較 以健康對照組+慢性乙型肝炎組+肝硬化組為對照，將AFP和PIVKA-Ⅱ以二元邏輯回歸建立回歸方程，將AFP和PIVKA-Ⅱ轉(zhuǎn)化為預(yù)測概率，將預(yù)測概率作為AFP和PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測診斷HCC的綜合指標分別繪制血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線，如圖1所示。ROC-AUC結(jié)果如表2所示，血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC-AUC差異均有統(tǒng)計學意義(AFPvsPIVKA-Ⅱ：Z=3.039；AFPvs聯(lián)合檢測：Z=4.65；PIVKA-Ⅱvs聯(lián)合檢測：Z=2.2905，P<0.05)，AFP和PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測的ROC-AUC>單獨檢測PIVKA-Ⅱ的ROC-AUC>單獨檢測AFP的ROC-AUC。如表2所示，AFP和PIVKA-Ⅱ聯(lián)合使用可提高單獨使用AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的靈敏度，并有較大的ROC曲線下面積。

表2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC-AUC比較

圖1 血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線

2.3 AFP與PIVKA-Ⅱ聯(lián)合診斷的效能 在臨床工作中和部分文獻報道，常以20 μg/ml和40 mAu/ml分別作為AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的臨界值[5]，按照此臨界值，本研究107例HCC患者和211例良性疾病對照中，AFP檢測出真陽性72例，真陰性166例，假陽性45例，假陰性35例，靈敏度為67.29%，特異性為78.67%；PIVKA-Ⅱ檢測出真陽性88例，真陰性201例，假陽性10例，假陰性19例，靈敏度為82.24%，特異性為95.26%；AFP和PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當兩項指標中任意一個指標為陽性時判斷為陽性，檢測出真陽性102例，真陰性159例，假陽性52例，假陰性5例，靈敏度為95.33%，特異性為75.35%；AFP和PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當兩項指標均為陽性時判斷為陽性，檢測出真陽性58例，真陰性208例，假陽性3例，假陰性49例，靈敏度為54.21%，特異性為98.58%。如表3所示，單獨檢測PIVKA-Ⅱ相較于單獨檢測AFP具有更高的靈敏度和特異性(χ2值分別為5.114和23.592，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義；AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當任意一項指標為陽性時判斷為陽性，可以顯著提高診斷試驗的靈敏度(與單獨檢測AFP和單獨檢測PIVKA-Ⅱ相比，χ2值分別為28.033和12.071，P<0.05)，當兩項指標均為陽性時判斷為陽性，可以顯著提高診斷試驗的特異性(與單獨檢測AFP和單獨檢測PIVKA-Ⅱ相比，χ2值分別為5.143和40.024，P<0.05)。

表3 血清標本AFP和PIVKA-Ⅱ單項與聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度比較

AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測1：AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當任意一項指標為陽性時判斷為陽性；AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測2：AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當兩項指標均為陽性時判斷為陽性

3 討論

我國肝癌發(fā)生率排在世界第9位，我國人口數(shù)量大，慢性乙型肝炎患者和乙肝病毒攜帶者數(shù)量眾多，因此肝癌的病例數(shù)約占全球肝癌病例數(shù)的一半以上，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[6]，校正年齡因素后我國肝癌發(fā)生率約為18例/10萬人。因此，對肝癌做到早期診斷，早期治療將對提高患者生存率具有重要的意義。

目前，應(yīng)用于臨床的肝癌相關(guān)腫瘤標志物均存在一定的局限性。AFP最為經(jīng)典的HCC診斷腫瘤標志物，其對HCC診斷的靈敏度特異性較差，在肝硬化、慢性肝炎和部分非HCC腫瘤中AFP水平也會超出正常范圍，極易造成臨床診斷HCC時出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象，并不能很好的滿足臨床需求[7]。PIVKA-Ⅱ最為一種近年來應(yīng)用于臨床的HCC診斷指標，表現(xiàn)出良好的靈敏度和特異性[8]。本研究結(jié)果顯示，HCC組AFP和PIVKA-Ⅱ均高于肝硬化組、慢性肝炎組和健康對照組，這與其他文獻報道的結(jié)論基本一致[9, 10]，表明AFP和PIVKA-Ⅱ這兩項指標對于鑒別診斷HCC具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究顯示，AFP和PIVKA-Ⅱ單獨檢測以及聯(lián)合檢測診斷HCC的ROC曲線下面積分別為0.816、0.914、0.946，AFP和PIVKA-Ⅱ的診斷價值均能滿足臨床需求，但PIVKA-Ⅱ?qū)CC的診斷能力好于AFP，聯(lián)合使用兩項指標對HCC的診斷能力好于單獨使用，三者對比差異具有統(tǒng)計學意義。進一步采用20 μg/ml和40 mAu/ml分別作為AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的臨界值時，單獨檢測PIVKA-Ⅱ相較于單獨檢測AFP具有更高的靈敏度和特異性，差異具有統(tǒng)計學意義；AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合檢測，當任意一項指標為陽性時判斷為陽性，可以顯著提高診斷試驗的靈敏度，當兩項指標均為陽性時判斷為陽性，可以顯著提高診斷試驗的特異性。

綜上所述，AFP和PIVKA-Ⅱ是診斷HCC的有效腫瘤標志物，PIVKA-Ⅱ靈敏度特異性優(yōu)于AFP。在日常臨床應(yīng)用中可聯(lián)合檢測AFP和PIVKA-Ⅱ，針對不同人群采用不同的聯(lián)合檢測方案提高診斷HCC的靈敏度和特異性，減少臨床診斷的漏診率和誤診率。