陳亞丹，張玉麗，朱海華

瓣膜性心臟病(VHD)是由心臟瓣膜瓣葉、肌腱和乳頭肌的炎癥引起結(jié)構(gòu)或功能改變的一種疾病。在歐洲[1]，2019年有7 247例VHD病人就診于28個(gè)國(guó)家的222個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。在我國(guó)，VHD每年影響約10萬(wàn)例病人[2]。心臟機(jī)械瓣膜置換(MHVR)是大多數(shù)病人的主要治療選擇，能有效改善病人的血流動(dòng)力學(xué)，提高生活質(zhì)量[3]。但機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥[4]。因此，要保持良好的治療效果，必須有長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥、健康生活方式、自我監(jiān)控和出院后定期復(fù)查的自我管理行為[5]。目前針對(duì)MHVR術(shù)后病人自我管理相關(guān)因素的研究較少并且缺乏瓣膜置換術(shù)后管理的特殊性[5-8]。因此，本研究旨在調(diào)查病人出院后的自我管理行為，分析其影響因素，為在后期開(kāi)展延續(xù)護(hù)理提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利選取廈門(mén)某三級(jí)甲等醫(yī)院行MHVR的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行心臟瓣膜置換術(shù)后；②置換瓣膜為機(jī)械瓣膜；③已出院處于術(shù)后回訪(fǎng)階段；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥影響研究對(duì)象的自我管理能力及負(fù)擔(dān)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷：本研究收集研究對(duì)象一般人口學(xué)資料、出院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)情況、主要照顧者、術(shù)后并發(fā)癥情況等。②心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)病人自我管理行為問(wèn)卷：該問(wèn)卷由王婉玲等[9]編制，包括癥狀管理、治療依從性、情緒管理、日常生活管理、信息管理5個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用李克特5級(jí)評(píng)分法，得分越高表明依從性越好。問(wèn)卷的信度為0.93，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本次研究納入MHVR術(shù)后病人106例，男37例，女69例；年齡(52.35±11.31)歲；出院時(shí)間為(19.11±28.54)個(gè)月；來(lái)自于廈門(mén)市周邊42例；有醫(yī)保82例；文化程度較低，集中于初中及以下85例；出院后主要照顧人員：配偶45例，子女42例，父母11例，保姆1例，獨(dú)自居住7人；出現(xiàn)并發(fā)癥18例，其中出血6例，心力衰竭5例，傷口感染4例，藥物不良反應(yīng)2例，感染性心內(nèi)膜炎1例。

2.2 MHVR術(shù)后病人自我管理行為分析 本研究結(jié)果顯示，MHVR病人自我管理行為總體較好，但情緒管理得分有待加強(qiáng)。見(jiàn)表1。

表1 MHVR術(shù)后病人自我管理行為得分 單位：分

2.3 MHVR術(shù)后病人自我管理行為相關(guān)因素分析 本研究比較不同性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)歷、主要照顧者、術(shù)后時(shí)間病人出院后自我管理行為得分，結(jié)果顯示<60歲的病人，自我管理行為總分(t=2.18,P=0.034)及治療依從性得分(t=2.21,P=0.032)高于≥60歲以上病人；主要照顧者對(duì)病人出院后癥狀管理得分有影響(F=2.46，P=0.049)，其中獨(dú)居者得分最低為(3.83±1.18)分；病人術(shù)后時(shí)間對(duì)病人自我管理行為總分及其治療依從性得分有影響，術(shù)后半年內(nèi)的病人自我管理行為總分(t=2.25,P=0.03)及治療依從性得分(t=2.06,P=0.04)均高于術(shù)后半年后的病人。見(jiàn)表2。

表2 MHVR病人一般資料對(duì)自我管理行為的影響 單位：分

3 討論

3.1 MHVR術(shù)后病人自我管理行為整體較好，但情緒管理方面的自我管理行為有待提高 本研究結(jié)果顯示，MHVR術(shù)后病人的自我管理行為總分為(4.45±0.60)分，處于較高的水平，結(jié)果優(yōu)于王婉玲等[9]的研究。分析原因可能是因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象出院后的時(shí)間長(zhǎng)于王婉玲等[9]的研究。有研究也指出，術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)的病人自我管理水平會(huì)提高[10]。這與時(shí)間長(zhǎng)、病人積累的自我管理經(jīng)驗(yàn)越豐富有關(guān)。此外，這些病人在治療依從性及癥狀管理方面的自我管理行為較好。這是因?yàn)槿藗冎饔^上認(rèn)為按時(shí)吃藥和定期復(fù)查對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的作用[11]。而對(duì)癥狀的感知會(huì)使人們感知到疾病的威脅，因而尤其關(guān)注癥狀的出現(xiàn)及癥狀的管理[12]。本研究結(jié)果也顯示，MHVR術(shù)后病人的情緒管理有待提高。這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果是一致的[13-15]。提示在對(duì)病人的延續(xù)護(hù)理中應(yīng)指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)情緒管理在疾病控制及疾病管理中的重要性，學(xué)習(xí)情緒管理技能[14-16]。

3.2 年齡對(duì)病人自我管理行為的影響 本研究結(jié)果顯示，MHVR術(shù)后病人年齡與病人治療依從性有關(guān)。>60歲的病人治療依從性低于年齡較輕的病人。這與高珊珊等[17-18]的研究結(jié)果一致，主要的原因在于年齡較大的病人記憶力和認(rèn)知能力減弱。提示雖然MHVR術(shù)后病人總體的癥狀管理和治療依從性較好，但是還應(yīng)該關(guān)注老年病人的治療依從性。

3.4 照顧者對(duì)病人自我管理行為的影響 本研究結(jié)果顯示，獨(dú)居的病人癥狀管理得分低于有照顧者的病人。照顧者在病人出院后照顧中有著重要的作用[19]。本研究結(jié)果也顯示，居住方式僅影響了病人癥狀管理，而對(duì)于其他維度影響不明顯。這可能與照顧者的行為習(xí)慣和照顧能力有關(guān)[20]。因此，在延續(xù)護(hù)理中除了需要關(guān)注獨(dú)居的病人外，還需要考慮病人家屬的照顧能力及需求。

3.3 術(shù)后時(shí)間對(duì)病人自我管理行為的影響 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后時(shí)間對(duì)MHVR術(shù)后病人自我管理行為總分及其治療依從性的管理有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MHVR術(shù)后半年內(nèi)的病人治療依從性管理高于術(shù)后半年后的病人。既往的研究表明，病人的自我管理行為會(huì)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[21]。但是也有研究表明隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，病人及家屬對(duì)抗凝治療的關(guān)注度下降，病人的抗凝依從性會(huì)出現(xiàn)下降的情況[22-23]。

本研究結(jié)果表明，MHVR病人的自我管理行為較好，但是仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)病人在情緒管理方面的自我管理。年齡、居住方式及出院時(shí)間會(huì)影響病人的自我管理行為。在針對(duì)該類(lèi)病人的延續(xù)性護(hù)理中，一方面要注重調(diào)動(dòng)病人的自主性，重點(diǎn)關(guān)注高齡、獨(dú)居及出院半年后的病人；在干預(yù)的人群中，除了要關(guān)注病人外，還需關(guān)注病人的主要照顧者。在今后的研究中也可以擴(kuò)大研究人群，分析出院后不同階段病人自我管理及其需求，為該類(lèi)病人的延續(xù)護(hù)理提供參考。