陳楚端，譚永宜，曾麗群

肝硬化是一種慢性肝病，病情進展到后期常會合并食管胃底靜脈曲張，易引發(fā)上消化道出血，有較高致死率[1-2]。目前臨床治療該病主要采用手術療法，鎮(zhèn)靜胃鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g是一種常用術式，可有效改善靜脈曲張，控制活動性出血，但術后飲食不當仍是誘發(fā)出血的重要因素[3-5]。針對此情況，應于術后對病人進行有效的飲食管理，以減少出血發(fā)生，改善病人預后。本研究選取了肝硬化食管胃底靜脈曲張病人，進一步探討飲食管理在其術后的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年11月我院收治的50例肝硬化食管胃底靜脈曲張病人為研究對象，分為對照組和觀察組各25例。對照組男19例，女6例；年齡48～82(60.62±7.29)歲；病程4～12(9.67±1.14)年；肝功能Child-Pugh分級：A級8例，B級11例，C級6例；臨床癥狀：黑便10例，嘔血8例，黑便及嘔血5例，其他2例。觀察組男18例，女7例；年齡49～79(61.75±7.07)歲；病程4～11(9.48±1.21)年；肝功能Child-Pugh分級：A級7例，B級12例，C級6例；臨床癥狀：黑便9例，嘔血9例，黑便及嘔血5例，其他2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①為初次發(fā)病或遵醫(yī)囑入院行再次套扎；②符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]相關診斷標準；③經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張。

1.2.2 排除標準 ①合并昏迷病人；②合并惡性腫瘤者；③合并全身感染者；④合并心、腎嚴重損傷者。

1.3 手術方法 兩組均于術前采用FUJIFILM EG-600WR型胃鏡檢查食管靜脈曲張破裂與出血部位。病人均實施鎮(zhèn)靜胃鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g，選用美國C00K公司MBL-6-F六連發(fā)套扎器，從曲張最嚴重的靜脈開始結(jié)扎，對無活動性出血處，自下而上進行螺旋式套扎，由遠到近結(jié)扎并退鏡。若有出血，先行止血，采用鹽水沖洗，最后套扎。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 病人術后實施常規(guī)護理。①術后監(jiān)測：做好術中交接工作，將病人送回病房，監(jiān)測病人意識狀況及生命體征。②康復指導：將床頭抬高30°，指導病人臥床休息24 h以上，術后5～7 d避免重體力勞動。③心理干預：向病人說明術后所需注意事項，介紹成功康復案例，疏導病人負面情緒。④飲食干預：遵醫(yī)囑禁食24 h；術后48 h開始給予冷流食及豆?jié){、米湯等食物，以中和胃酸、收斂黏膜，對止血有益；術后3 d給予無渣半流食；術后7 d給予軟半流食或正常飲食。⑤并發(fā)癥護理：病人術后常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、胸痛及出血。發(fā)熱與手術處組織結(jié)痂、壞死、脫落有關，脫落物吸收可導致發(fā)熱，可采取物理降溫方法。胸痛與胃鏡侵入有關，應對病人講述疼痛原因，通過播放輕音樂、指導冥想、給予鎮(zhèn)痛藥物等手段緩解疼痛。出血是最常見并發(fā)癥，與運動及飲食有關，應對病人進行相關宣教，以提高其自護意識。

1.4.2 觀察組 病人術后在常規(guī)護理基礎上進行飲食管理。①飲食護理：日常飲食需以半流質(zhì)飲食為主，應避免油炸、刺激性及粗糙食物，禁食黃豆、芹菜、韭菜、洋蔥等過硬、過冷、產(chǎn)氣過多的食物；注意飲食規(guī)律及飲食衛(wèi)生，以少食多餐為原則，避免過餓或暴飲暴食，飲食溫度以低于35 ℃為宜。②營養(yǎng)健康教育：肝硬化病人普遍存在肝功能損傷，肝臟合成蛋白功能不佳，病人有發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。而部分病人對自身狀況缺乏了解，難以控制飲食，應對其進行有關宣教，使其認識到飲食管理對康復的重要作用，蛋白質(zhì)可減少腹水，并有助于預防感染，若缺乏蛋白質(zhì)攝入，易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于康復。③水鈉攝入：肝硬化病人有部分合并腹腔積液，每天攝入鈉鹽量應≤3 g，而存在嚴重水腫病人應注意飲食無鹽，忌食醬菜、咸菜、腌制食品等含鈉食物，飲水量控制在1 000～1 500 mL。④糖類及蛋白質(zhì)攝入：確保飲食熱量充足，每天熱量≥6 694 kJ。蛋白質(zhì)可為病人提供康復所需營養(yǎng)，但其攝入過多會造成肝臟負擔加重，不利于病情康復，應根據(jù)病人個體情況規(guī)劃蛋白質(zhì)攝入量。對有肝功能損傷的病人應減少蛋白質(zhì)的攝入量；對低蛋白血癥的病人應適當增加蛋白質(zhì)攝入。⑤維生素C和鋅攝入：維生素C在肝臟代謝中發(fā)揮一定作用，參與肝糖原形成，有助于促進肝細胞再生、保護肝細胞；肝硬化病人尿鋅排出量增加、血鋅水平較低，肝細胞內(nèi)含鋅量低，應禁止飲酒，多食用魚肉、牛肉、蛋類、瘦豬肉等含鋅量較多的食物。⑥消化道出血病人飲食：病人出血期間給予外周靜脈營養(yǎng)補充；止血后24 h觀察病人心率、血壓是否正常，有無惡心、嘔吐癥狀，給予稀藕粉、米湯等溫涼、流質(zhì)飲食；根據(jù)病人病情逐漸過渡到芝麻糊、面條、蒸雞蛋、稀飯等半流質(zhì)飲食，隨后過渡到軟食。

1.5 評價指標 兩組均干預至出院前，干預前后評估兩組病人營養(yǎng)風險及生活活動能力，比較兩組病人出血復發(fā)情況。采用營養(yǎng)風險篩查評估表(NRS-2002)[7]評估營養(yǎng)風險，維度包括年齡(1分)、營養(yǎng)狀態(tài)(3分)及疾病狀態(tài)(3分)，總分為0～7分，分值與營養(yǎng)風險成正比。采用基本生活活動能力(BADL)量表[8]評估生活活動能力，總分為0～100分，分值與生活活動能力成正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前后營養(yǎng)風險及生活活動能力比較 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后NRS-2002評分低于干預前，且觀察組低于對照組，BADL評分高于干預前， 且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人干預前后NRS-2002及BADL評分比較 單位：分

2.2 兩組病人出血復發(fā)情況比較 觀察組病人術后出血復發(fā)率為0.00%(0/25)，對照組為24.00%(6/25)，觀察組出血復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.735，P=0.009)。

3 討論

肝硬化可引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓可造成門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)建立并開放，食管胃底靜脈最易受其影響，胸腔負壓可使靜脈血流回流增多，胃內(nèi)酸性反流物持續(xù)侵蝕食管黏膜，造成食管靜脈曲張，若病人飲酒或食用粗硬食物，可加重損傷[9-12]。由于胃底靜脈曲張部位較深、較粗大，發(fā)生破裂出血的風險較小，而一旦發(fā)生出血，則失血量較大。病人機體失血量過多可造成血流動力學改變，血容量減少，心排血量及回心血量減少，血壓及脈壓降低，引起各組織器官灌注不足，導致功能及形態(tài)損傷，并有代謝障礙，易發(fā)生水腫、黃疸、腹腔積液、肝腎綜合征等并發(fā)癥[13-15]。目前臨床可通過內(nèi)鏡手術治療該病，成功率較高，造成創(chuàng)傷小，可改善肝硬化，減輕門靜脈高壓，緩解靜脈曲張[16]。鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g是一種常用術式，操作較為簡單、安全性高，在鎮(zhèn)靜胃鏡下實施該術，可減輕創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，但有研究指出，病人術后自護意識普遍不高，難以控制飲食，導致出血仍有一定復發(fā)率，造成病人焦慮、抑郁等負面情緒較重，不利于病情康復[17]。為預防術后出血，實施護理干預十分重要。

陳先飛等[18-20]研究結(jié)果顯示，對肝硬化病人實施飲食相關護理，有助于減少上消化道出血發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后NRS-2002評分低于干預前，且觀察組低于對照組，術后BADL評分高于干預前， 且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組病人術后出血復發(fā)率低于對照組，表明飲食管理可預防肝硬化食管胃底靜脈曲張病人術后再次出血，并有助于降低病人營養(yǎng)風險，提高其生活活動能力。食管胃底靜脈曲張出血次數(shù)越多，致死率越高，而該病除進行臨床治療外，還需通過護理干預預防。情緒激動、勞累過度、飲食不當、感染、腹壓增加等因素均為出血的重要誘因。其中飲食不當是最主要因素，門靜脈高壓可導致食管靜脈叢血流增加、壓力升高，靜脈叢迂曲、變粗，管壁減薄，而病人食用刺激性食物或硬質(zhì)食物時，壓力進一步升高，導致食管靜脈叢難以承受，易發(fā)生破裂出血，因此術后飲食與病情關系密切，給予病人合理營養(yǎng)對促進肝細胞恢復、減少出血發(fā)生有積極意義。既往臨床護理常會忽視飲食管理的重要性，其主要重點在于指導病人臥床休息、給予保肝藥物等，對于飲食不進行干預或僅實施口頭宣教，部分病人自護意識弱，難以遵醫(yī)囑進行合理飲食，有部分病人無法忌口，也有部分病人因懼怕出血，不敢食用營養(yǎng)物質(zhì)，導致手術療效受影響，術后出血復發(fā)率高，預后風險高。本研究從飲食層面著手進行管理，以流食為主，注重飲食清淡，忌食辛辣刺激食物，并可保證營養(yǎng)全面均衡，合理膳食，對改善病人機體狀況，促進恢復，預防出血有較好效果。而病人經(jīng)飲食管理后意識到飲食對預后的重要影響，自護意識提升，生活活動能力改善。且經(jīng)全面飲食管理，病人明確認知到哪些食物為可食用食物，哪些食物為禁忌食物，營養(yǎng)風險降低。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張病人的飲食與病情關系密切，給予病人合理營養(yǎng)有利于降低營養(yǎng)風險，提高病人生活活動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。