奚雪梅

股骨頸骨折是老年群體常見骨折類型之一，近年來，老年人股骨頸骨折發(fā)生率明顯增加，報(bào)道提出預(yù)計(jì)2040年全球每年新發(fā)病人將達(dá)50～60萬例次[1-2]。股骨頸骨折多與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降相關(guān)，表現(xiàn)為下肢縮短、外展、外旋畸形，較其他人體解剖結(jié)構(gòu)部位，承受較大剪應(yīng)力，阻礙骨折愈合，延長臨床療程，病人需長期臥床，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，目前臨床多選擇人工髖部骨折置換術(shù)治療[3]。但是，有研究顯示，在不接受有效預(yù)防措施前提下受麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中俯臥位等因素誘導(dǎo)，致使靜脈血液回流減緩，病人傷后48 h內(nèi)手術(shù)治療深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率在6%～9%，48 h后手術(shù)側(cè)下肢DVT發(fā)生率達(dá)32%～68%[4-5]。因此,預(yù)防術(shù)后DVT顯得尤為重要。但目前骨科術(shù)后DVT防護(hù)研究較多以臨床實(shí)踐指南為主，研究方法單一，部分基于經(jīng)驗(yàn),缺乏科學(xué)性結(jié)論，不利于護(hù)理質(zhì)量管理及預(yù)防工作規(guī)范化[5-6]。本研究旨在將DVT預(yù)防及管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人,以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員循證方法實(shí)踐，構(gòu)建DVT評(píng)估、篩查、高危因素預(yù)防、專項(xiàng)干預(yù)及健康教育流程，以有效降低DVT發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以"Elderly Femoral Neck Fracture Patients/Artificial Hip Replacement/Postoperative DVT/Prevention Management" and "Guidelines/Experimental Research/Systematic Reviews/Expert Consensus"為英文檢索關(guān)鍵詞，以“老年股骨頸骨折病人/行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/術(shù)后DVT/預(yù)防管理”為中文檢索關(guān)鍵詞。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美國指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、中國知網(wǎng)(CNKI)、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中文或英文，時(shí)間為2000年1月—2020年1月。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均為行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年股骨頸骨折病人；涉及術(shù)后DVT預(yù)防及管理的研究；文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、試驗(yàn)研究、實(shí)驗(yàn)研究及相關(guān)原始研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、重要資料缺失文獻(xiàn)；會(huì)議報(bào)道、新聞?wù)?；無法轉(zhuǎn)化利用或原始數(shù)據(jù)模糊不完整。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)過程 選擇英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[7]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，選擇澳大利亞Joanna Briggs研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心最新更新的對(duì)應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[8-10]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、試驗(yàn)研究、實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若二者意見不統(tǒng)一，由院內(nèi)循證護(hù)理小組介入?yún)f(xié)商，不同來源證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 根據(jù)證據(jù)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究共納入11篇文獻(xiàn)[11-21]，其中4篇試驗(yàn)研究[11,15,19-20]，2篇指南[12,21]，2篇實(shí)驗(yàn)研究[13,18]，1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]，2篇專家共識(shí)[16-17]，見表1。

表1 證據(jù)來源及基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%)范圍和目的均在73%～85%，參與人員均在84%～88%，制定的嚴(yán)謹(jǐn)性均在82%～87%，清晰性均在70%～92%，應(yīng)用性均在75%～80%，編輯的獨(dú)立性均在75%～92%，2篇文獻(xiàn)推薦級(jí)別均為A級(jí)別。納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)全部條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較好。納入4篇試驗(yàn)研究、兩篇實(shí)驗(yàn)研究，2類研究均除條目5“是否干預(yù)前后對(duì)結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施多元化測(cè)量”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。納入2篇專家共識(shí)，專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高。上述文獻(xiàn)均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 從納入的11篇文獻(xiàn)中共提取17條有關(guān)老年股骨頸骨折病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防及管理的證據(jù),追溯原始文獻(xiàn),去除2條文獻(xiàn)質(zhì)量不符合證據(jù)外，通過對(duì)所有證據(jù)匯總，最終從DVT評(píng)估、診斷與篩查、高危因素、干預(yù)對(duì)策、預(yù)防管理時(shí)機(jī)及方法、健康指導(dǎo)等6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，最終形成15條最佳證據(jù)。見表2。

表2 老年股骨頸骨折病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

通過對(duì)老年股骨頸骨折病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT證據(jù)匯總,分別從DVT評(píng)估、診斷與篩查、高危因素、干預(yù)對(duì)策、預(yù)防時(shí)機(jī)及方法、健康指導(dǎo)6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，最終篩選出15條最佳證據(jù)。見表2。

3.1 DVT評(píng)估 納入的1篇試驗(yàn)研究與1篇指南均指出并非所有老年股骨頸骨折病人適合施展DVT預(yù)防性治療，需首先進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)及高危因素評(píng)估。證據(jù)推薦，治療前采取Autar制定的DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行病情評(píng)估，同時(shí)綜合記錄老年病人生命體征、血氧飽和度、心肺功能、既往史、日常生活(飲食、運(yùn)動(dòng))方式及術(shù)后切口情況等，明確評(píng)估時(shí)機(jī)與內(nèi)容。

3.2 診斷與篩查 參考國內(nèi)骨折大手術(shù)DVT預(yù)防指南及DVT形成篩查與治療專家共識(shí)等相關(guān)文獻(xiàn)資料，提出可選擇Well′s量表或Caprini量表作為DVT初步篩查工具，評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)評(píng)分結(jié)果實(shí)施對(duì)應(yīng)防護(hù)策略。同時(shí)，Meta分析文獻(xiàn)及其原始研究調(diào)查強(qiáng)調(diào)D-二聚體定量檢驗(yàn)在DVT形成的診斷價(jià)值，推薦將其作為臨床決策重要依據(jù)。證據(jù)還建議，存在靜脈造影和超聲兩種診斷DVT辦法，經(jīng)敏感性和特異性比對(duì)后，評(píng)估抗凝抗栓藥物劑量及術(shù)后早期DVT篩查過程中不推薦采取超聲替代靜脈造影術(shù)。

3.3 高危因素 證據(jù)提出，應(yīng)做好老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高危病人宣教，詳細(xì)詢問以往有DVT形成史或嚴(yán)重外傷史、長期臥床、高齡、合并糖尿病、吸煙史、心功能不全、肥胖、下肢靜脈曲張病人，并督促行血常規(guī)、凝血酶原、出凝血時(shí)間檢測(cè)，分析低、中、高危病人具體情況并做針對(duì)性防護(hù)。依據(jù)Virchow等認(rèn)為的DVT形成3大主要因素為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態(tài)，致使行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人術(shù)前臥床時(shí)間延長、D-二聚體水平升高為主要DVT形成獨(dú)立危險(xiǎn)及預(yù)測(cè)因素。

3.4 干預(yù)對(duì)策 老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前術(shù)后早期多處于臥床或制動(dòng)狀態(tài)，自身免疫力及新陳代謝率低，接受較多生命支持相關(guān)治療，易造成肌肉萎縮、血流減緩，加上術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激，損害體外循環(huán)、靜脈壁等，因此早期指導(dǎo)預(yù)防性管理療護(hù)尤為重要。根據(jù)源于JBI的證據(jù)指出指導(dǎo)穿彈力加壓襪、下腔靜脈濾器置入等物理機(jī)械DVT預(yù)防有助于促進(jìn)下肢靜脈血液回流。另外，術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性皮下注射低分子肝素鈉,口服腸溶阿司匹林片等抗凝劑，靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐，密切關(guān)注有無皮膚黏膜、牙齦、切口等出血情況護(hù)理，但強(qiáng)調(diào)存在藥物禁忌證、長期采用抗凝藥物治療者需綜合考慮潛在益處、危害和病人偏好，確?？鼓委煱踩行?。證據(jù)建議，穿刺與輸注強(qiáng)刺激性或高滲藥液時(shí)需避免血管壁損害及藥液外滲，考慮到術(shù)后負(fù)壓吸引、局部壓迫、切口部位出血腫脹情況，應(yīng)確保引流管通暢，規(guī)避管路扭曲、堵塞導(dǎo)致的局部機(jī)械壓迫、靜脈回流受阻。對(duì)手術(shù)延遲狀況，根據(jù)ACCP推薦結(jié)合藥物、機(jī)械、靜脈保護(hù)及引流管預(yù)防護(hù)理對(duì)策。Pai等[16]研究指出，指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行床上康復(fù)練習(xí)(踝泵、抬腿、抬臀、腹部、胸部、上肢運(yùn)動(dòng))、步行康復(fù)操(熱身、股中肌強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、平地行走、上下樓梯鍛煉)、肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練等，合理評(píng)估訓(xùn)練動(dòng)作頻次及時(shí)間。

3.5 預(yù)防管理時(shí)機(jī)及方法 證據(jù)表明，暴露于不同臨床情境病人，如出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝藥禁忌、頸髓或脊髓損傷導(dǎo)致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙者，強(qiáng)調(diào)低分子肝素等抗凝劑運(yùn)用時(shí)間在預(yù)防DVT有效性和安全性中差異性。DVT發(fā)生高峰時(shí)間為傷后1～4 d，術(shù)后第1天DVT發(fā)生率約50%，建議預(yù)防DVT自傷后起立即開始。高DVT發(fā)病率由多種高危因素共同導(dǎo)致，延長股骨頸骨折手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間成為DVT發(fā)生高頻期，證據(jù)報(bào)道，手術(shù)推遲1～7 d,DVT發(fā)生率增加14.5%～33.3%，且術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)3個(gè)月，臨床醫(yī)護(hù)人員需保持院內(nèi)外高度警惕，動(dòng)態(tài)采取個(gè)體化DVT預(yù)防管理對(duì)策。

3.6 健康指導(dǎo) 從健康教育層面，證據(jù)強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)士健康教育工作、病人依從性促進(jìn)術(shù)后降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。Hill等[21]指出，急診入院、外科計(jì)劃性手術(shù)治療老年病人，醫(yī)護(hù)人員均須盡早提供DVT風(fēng)險(xiǎn)、原因及預(yù)后、體征、癥狀、治療、預(yù)防方法(飲食禁忌、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練)的健康教育信息，傳遞方式可借助海報(bào)、宣傳手冊(cè)及多媒體形式均可降低DVT發(fā)生率。證據(jù)推薦對(duì)于老年股骨頸骨折手術(shù)病人特殊性，依據(jù)相關(guān)性(年齡層知信行特點(diǎn))、個(gè)性化(每例病人不同需求)、反饋(及時(shí)告知疾病進(jìn)展)、強(qiáng)化(恢復(fù))、堅(jiān)持(指導(dǎo)堅(jiān)持合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng))等5項(xiàng)原則，全面、充分指導(dǎo)改善DVT防護(hù)依從性。

4 小結(jié)

本研究共匯總6個(gè)維度，15條預(yù)防及管理老年股骨頸骨折病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的最佳證據(jù)，包括DVT評(píng)估、診斷與篩查、高危因素、干預(yù)對(duì)策、預(yù)防管理時(shí)機(jī)及方法、健康指導(dǎo)等具體實(shí)踐內(nèi)容。臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合我國老年股骨頸骨折病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生理和心理特點(diǎn)，全面評(píng)估，制定符合個(gè)體情況的預(yù)防及管理干預(yù)方案，結(jié)合科室現(xiàn)有條件形成規(guī)范化防護(hù)流程，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床，不斷推進(jìn)措施更新和改進(jìn)。