康 帥，曹均凱，胡 楠，顧 斌，王一博，蔣 一

隨著社會(huì)的發(fā)展和口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)師和患者都不再僅僅要求牙齒的生理功能，同時(shí)也更加注重美學(xué)的效果。即刻種植是在拔除患牙后即刻植入種植體，與延期種植相比可以更快地為患者解決牙齒缺失的問題，從而經(jīng)常在前牙美學(xué)區(qū)種植時(shí)使用[1-4]。但是牙槽骨代謝極為活躍，在牙齒拔除后，周圍的牙槽骨會(huì)因?yàn)槿笔а乐苣?nèi)的血供支持而導(dǎo)致其水平向和垂直向的吸收，唇側(cè)的骨吸收比舌側(cè)更為明顯，傳統(tǒng)的即刻種植(conventional immediate implant, CII)并不能有效地解決這個(gè)問題，這給前牙區(qū)美學(xué)種植造成了很大的困難[5-9]。

牙科盾構(gòu)技術(shù)(socket shield technique, SST)又稱根膜技術(shù)，是Hurzeler等[10-13]在2010年提出的在即刻種植時(shí)保留原有天然牙齒部分唇側(cè)牙根，目的是保存了牙根唇側(cè)牙周膜內(nèi)的血供，從而減少唇側(cè)骨板的吸收。有研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)種植體和天然牙根之間會(huì)形成牙骨質(zhì)，而且臨床研究的結(jié)果也證明SST可以降低即刻種植術(shù)后唇側(cè)牙槽骨的吸收[14-16]。但是由于研究質(zhì)量參差不齊，樣本量也普遍偏少，所以本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法來評(píng)價(jià)SST與CII的臨床效果，以獲得更加可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇已經(jīng)在國內(nèi)外期刊雜志發(fā)表或收錄于學(xué)位論文的關(guān)于盾構(gòu)技術(shù)和CII臨床效果對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)(randomized controlled trials， RCT)，無論是否采用盲法和分配隱藏。(2)研究對(duì)象：①被?？漆t(yī)師判定為無法保留需要拔除的牙齒，患者擬行即刻種植術(shù)；②患者在接受種植治療時(shí)已經(jīng)控制好牙周炎癥和局部咬合創(chuàng)傷；③沒有其他系統(tǒng)性疾病，未處于妊娠期、脯乳期。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對(duì)照組均進(jìn)行不翻瓣拔牙后即刻種植，其中試驗(yàn)組保留唇側(cè)至少1 mm厚的根壁，若種植體和根壁之間的跳躍間隙大于2 mm，則植入Bio-oss骨粉，對(duì)照組采用CII，當(dāng)種植體和唇側(cè)骨壁之間的跳躍間隙大于2 mm，則植入Bio-oss骨粉。(4)結(jié)局指標(biāo)：使用CBCT測(cè)量術(shù)前及術(shù)后6～12個(gè)月的唇側(cè)牙槽骨的水平寬度和垂直高度的變化，種植體粉紅美學(xué)評(píng)估采用Furhauser等[17]提出的粉紅色美學(xué)指數(shù)(PES)評(píng)分表，種植體穩(wěn)定度(implant stability quotient, ISQ)通過共振頻率分析裝置來測(cè)量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)質(zhì)量差，數(shù)據(jù)結(jié)果有明顯錯(cuò)誤或無可用數(shù)據(jù)的；(2)盾構(gòu)術(shù)的操作流程沒有描述清楚的研究；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 英文數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane library、ScienceDirect 和Pubmed；中文數(shù)據(jù)庫包括：萬方、維普、中國期刊全文、中國科技期刊和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)從各數(shù)據(jù)庫建庫至2021-02-10進(jìn)行檢索。

1.2.2 檢索策略 中文檢索詞：#1盾構(gòu)術(shù)、#2根膜術(shù)、#3根片術(shù)、#4 即刻種植；英文檢索詞：#1 socket shield、#2 root membrane、#3 root retention、#4 immediate implant。檢索策略：(#1 OR #2 OR #3)AND #4。

1.3 資料提取 由2名醫(yī)師閱讀所查閱的文獻(xiàn)后對(duì)所需資料進(jìn)行提取，包括研究對(duì)象的基本資料(題目、作者、發(fā)表雜志和時(shí)間等)、基線特征(各組的樣本量、平均年齡等)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、抽組方法、結(jié)局指標(biāo)、種植體植入方式和隨訪時(shí)間等。如果兩人意見不一致，則需通過第三人協(xié)助裁定。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane手冊(cè)推薦的評(píng)估方法對(duì)所納入的RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)方法；(2)是否采用盲法進(jìn)行分組；(3)是否進(jìn)行分配隱藏；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)失訪和退出情況；(6)是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(7)其他偏倚來源。并使用GRADE分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Revman 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。研究中的計(jì)量資料均使用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來分析結(jié)果之間的異質(zhì)性，若P≥0.05，I2<50%，說明異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型；若P<0.05，I2≥50%，說明異質(zhì)性較大，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)需分析異質(zhì)性的原因，當(dāng)存在臨床異質(zhì)性時(shí)需進(jìn)行亞組分析和敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲取文獻(xiàn)112篇，去重后得到61篇，閱讀題目和摘要后剔除測(cè)量指標(biāo)、觀察時(shí)間、干預(yù)方式、研究目標(biāo)和指標(biāo)評(píng)價(jià)不一致的文獻(xiàn)，得到9篇，閱讀全文有1篇無可用數(shù)據(jù)，1篇和其他納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù)。最終納入文獻(xiàn)7篇，其中英文4篇，中文3篇。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的一般特征 本文所納入7篇文獻(xiàn)的一般特征如表1所示，共有238例種植體，其中試驗(yàn)組118例種植體采用SST進(jìn)行即刻植入，對(duì)照組120例種植體采用CII進(jìn)行即刻植入，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，主要結(jié)果指標(biāo)包括唇側(cè)骨板的垂直向和水平向的骨吸收，種植體穩(wěn)定度(ISQ)和種植體粉紅色美學(xué)得分(PES)。

表1 納入研究牙科文獻(xiàn)的一般特征

2.3 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示，根據(jù)GRADE分級(jí)法對(duì)7篇文獻(xiàn)偏倚進(jìn)行分級(jí)，7篇中只有1篇被認(rèn)定具有低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其余6篇均為中等風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

表2 納入研究牙科文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組種植體成功率及術(shù)后即刻穩(wěn)定性(ISQ)的比較 7篇所納入研究的種植體成功率均為100%。ISQ分析如圖1所示共有2個(gè)研究報(bào)道了分別采用SST和CII技術(shù)后種植體的穩(wěn)定度，共納入病例70例，試驗(yàn)組35例、對(duì)照組35例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=18%，P=0.27>0.05，異質(zhì)性較小、故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量為0.58[-0.24,1.41]，P=0.16,結(jié)果說明采用SST進(jìn)行即刻種植后種植體的穩(wěn)定度與CII之間并無差異(P>0.05)，且兩組ISQ>60,均在合理范圍之內(nèi)。

圖1 術(shù)后牙種植體即刻穩(wěn)定度對(duì)比

2.4.2 兩組在術(shù)后6個(gè)月時(shí)唇側(cè)垂直向和水平向骨吸收的比較 如圖2所示，共有3個(gè)研究報(bào)道了兩種方法術(shù)后6個(gè)月時(shí)唇側(cè)骨板高度變化的對(duì)比分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=42%<50%，P=0.27>0.05，異質(zhì)性較小、故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果可得合并量為-0.49[-0.54,-0.45]，P<0.05，可見術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用SST的種植體唇側(cè)垂直向骨吸收量要顯著小于CII(P<0.05)。

圖2 術(shù)后6個(gè)月時(shí)牙種植體唇側(cè)垂直向骨吸收的比較

圖3所示，有2個(gè)研究報(bào)道了水平向骨吸收的對(duì)比分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=75%>50%，P=0.27<0.05，異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性較大的原因可能是由于樣本量太少，只有2個(gè)研究進(jìn)行了報(bào)道，固采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，可得合并效應(yīng)量為-0.26[-0.39,-0.12]，P<0.05，結(jié)果說明6個(gè)月時(shí)采用SST的種植體的唇側(cè)水平向骨吸收量也要顯著小于CII(P<0.05)。

2.4.3 兩組在術(shù)后12個(gè)月時(shí)唇側(cè)垂直向和水平向骨吸收的比較 只有1項(xiàng)研究報(bào)道了12個(gè)月時(shí)唇側(cè)垂直向的骨吸收對(duì)比，結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用SST種植體的唇側(cè)垂直向骨吸收量要顯著小于CII(P<0.05)，但無法進(jìn)行Meta分析。水平向骨吸收如圖4所示，共有4篇研究進(jìn)行報(bào)道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)可得I2=99%>50%，P<0.05，異質(zhì)性大，對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，筆者發(fā)現(xiàn)Tiwari的研究結(jié)果和其余3組結(jié)果有明顯差異，排除此項(xiàng)研究后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)可得I2=0%，P=0.68，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析可得，12個(gè)月時(shí)采用SST的種植體的唇側(cè)水平向骨吸收量也要顯著小于CII(P<0.05)。

圖3 術(shù)后6個(gè)月時(shí)牙種植體唇側(cè)水平向骨吸收的比較

圖4 術(shù)后12個(gè)月時(shí)牙種植體唇側(cè)水平向骨吸收比較

2.4.4 兩組在術(shù)后12個(gè)月時(shí)PES評(píng)分的對(duì)比 如圖5所示，共4篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后12個(gè)月時(shí)種植體粉紅色美學(xué)評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.55，異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)量為1.30[0.93,1.66]，P<0.05，結(jié)果說明12個(gè)月時(shí)，采用SST的種植體粉紅色美學(xué)效果要顯著優(yōu)于CII(P<0.05)。

圖5 12個(gè)月時(shí)牙兩組PES評(píng)分比較

2.5 發(fā)表偏倚分析 由于納入研究的樣本量過小，均少于10篇，所以無法使用漏斗圖對(duì)所納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3 討 論

雖然口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)有了巨大的進(jìn)步，但是對(duì)于臨床醫(yī)師來說，在前牙美學(xué)價(jià)值區(qū)域內(nèi)進(jìn)行種植仍面臨著很多問題。即刻種植術(shù)雖然縮短了治療周期，減少了患者缺牙的時(shí)間，但是其無法完全模擬天然牙根的組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)，特別是無法減少拔牙后牙槽骨的吸收，若要實(shí)現(xiàn)一個(gè)較高的美學(xué)效果，首先要保持種植體周圍完整的骨結(jié)構(gòu)[22-24]。

眾所周知，拔牙后由于牙槽窩內(nèi)壁缺失了牙周膜的血供支持，會(huì)導(dǎo)致拔牙后牙槽骨不斷吸收，特別是前牙美學(xué)區(qū)唇頰側(cè)的骨壁相對(duì)菲薄，其大部分血供都來源于牙周膜，因此，如何在避免或減少美學(xué)區(qū)域唇頰側(cè)骨壁的吸收成為了現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)[4,8]。而SST，就是在拔牙的時(shí)候保留了唇頰側(cè)的根壁和牙周膜，目的是減少唇頰側(cè)骨壁因缺少牙周膜的血供而導(dǎo)致的骨吸收[25]。Baumer等[10]在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后保留根面與頰側(cè)骨板之間有健康的牙周膜，而保留根內(nèi)側(cè)與種植體之間會(huì)形成新生的骨質(zhì)。

近十年SST迅速被普及，但是發(fā)表的有關(guān)文章并不多，其中大多還是病例報(bào)告和回顧性研究，缺少前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究把現(xiàn)有的幾篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，為以后的臨床使用提供更為可靠的證據(jù)。

從本研究結(jié)果中可以看到，CII和SST都是非常可靠的，本研究所納入的文獻(xiàn)都是100%的成功率，而且在初期穩(wěn)定度方面兩種方式?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都有較好的穩(wěn)定度。通過對(duì)比術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月唇頰側(cè)骨板的吸收情況，我們可看到，在6個(gè)月時(shí)采用SST種植體的唇頰側(cè)骨板垂直和水平吸收量均顯著小于CII，只是在水平向吸收量的對(duì)比中，因?yàn)闃颖玖枯^小導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)較大的異質(zhì)性，可能會(huì)影響到結(jié)果的可信度。在12個(gè)月時(shí)，采用SST的水平骨吸收量也顯著小于CII，而垂直骨吸收量只有1篇研究進(jìn)行報(bào)道，無法進(jìn)行Meta分析但單篇結(jié)果也顯示SST的垂直骨吸收量更小。種植體粉紅色美學(xué)指數(shù)(PES)是用來評(píng)價(jià)種植后美學(xué)效果的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究通過對(duì)比兩種技術(shù)術(shù)后12個(gè)月PES可看到，SST種植體的粉紅色美學(xué)指數(shù)也優(yōu)于CII，這個(gè)結(jié)果和骨吸收結(jié)果類似，因?yàn)檐浗M織的美學(xué)效果最終還是需要足夠的骨組織來支撐。

本研究存在著一些局限性：(1)樣本量少，由于目前針對(duì)此研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)過少，會(huì)增加本文的發(fā)表偏倚，甚至無法通過漏斗圖來檢測(cè)發(fā)表偏倚的大小；(2)納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，本文所納入的文獻(xiàn)只有1篇被認(rèn)定是具有低風(fēng)險(xiǎn)偏倚的，其余文獻(xiàn)被認(rèn)定具有中風(fēng)險(xiǎn)偏倚，主要是沒有對(duì)隨機(jī)方法、盲法和分配隱藏進(jìn)行說明；(3)許多文獻(xiàn)并沒有對(duì)種植體的品牌和型號(hào)進(jìn)行說明，可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚；(4)7篇文獻(xiàn)中有5篇種植體是即刻負(fù)重，1篇沒有提及還有1篇沒有即刻負(fù)重，也可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚；(5)本文中僅僅納入了中英文文獻(xiàn)，限于語言問題，并沒有納入其他語言文獻(xiàn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)STT和CII一樣有著較高的成功率和初期穩(wěn)定性，而且SST能夠減少種植體唇頰側(cè)骨壁的吸收，增加種植體周圍粉紅色美學(xué)效果。但是由于現(xiàn)階段研究數(shù)量和樣本量過小，可能會(huì)加大本研究的發(fā)表偏倚，本結(jié)論仍需要更多高質(zhì)量的研究來支持。