劉 苔，李 婭，杜衛(wèi)祺，王力軍，王紅飛

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是臨床常見疾病，具有較高的病死率，受到多發(fā)性創(chuàng)傷及大量輸血時(shí)發(fā)病率為25%，嚴(yán)重感染時(shí)發(fā)病率最高可達(dá)50%[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子水平與ALI患者肺損傷程度密切相關(guān)，而肺泡表面活性物質(zhì)系統(tǒng)功能異常表達(dá)是肺損傷過程中的重要內(nèi)在因素[4]。肺泡表面活性蛋白-A(SP-A)和肺泡表面活性蛋白-B(SP-B)與ALI的發(fā)生有著密切聯(lián)系[5]。臨床上常采取治療肺水腫、抗感染及機(jī)械通氣對(duì)ALI進(jìn)行治療，且多采用糖皮質(zhì)激素治療，但其不良反應(yīng)較多[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，吸入乙酰半胱氨酸溶液對(duì)炎性因子具有明顯的抑制作用，可用來治療ALI，臨床效果較理想[7]。本研究旨在探討吸入乙酰半胱氨酸溶液對(duì)急性肺損傷肺泡灌洗液中(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)炎性因子及肺表面活性蛋白的影響，為ALI的防治提供新的思路和方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-02至2020-01我院收治的ALI患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)輕、中度ALI，并行支氣管肺泡灌洗；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，合并惡性腫瘤；(2)患神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾?。?3)妊娠及哺乳期者。采用隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組急性肺損傷患者一般情況對(duì)比

1.2 方法 兩組均積極治療原發(fā)病，對(duì)照組給予小潮氣量機(jī)械通氣：40%氧濃度，呼吸頻率20次/min，呼吸末正壓10 mmH2O，潮氣量6 ml/kg，連續(xù)3 h，并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予乙酰半胱氨酸溶液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20150548,3 ml/支，0.3 g)3 ml行氧動(dòng)霧化吸入，20 min內(nèi)完成，2次/d，連續(xù)6 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較治療前后兩組肺功能指標(biāo)[最大呼氣流速(PEER)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/ FVC]及血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)]改善情況；(2)兩組治療前后，均行支氣管肺泡灌洗，灌洗過程應(yīng)輕柔快速，以免對(duì)患者造成二次損傷，每次操作時(shí)間控制在30 s，將采集的回收液混合置于離心管中，1500 r/min離心10 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、核因子κB(NF-κB)、SP-A及SP-B表達(dá)水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后肺功能比較 與治療前相比，治療后兩組肺功能均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性肺損傷患者治療前后肺功能比較

2.2 治療前后血?dú)夥治銮闆r 治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組急性肺損傷患者治療前后血?dú)夥治銮闆r比較

2.3 治療前后BALF中炎性因子和肺表面活性蛋白水平情況 治療后兩組BALF中TNF-α、IL-1β及NF-kB水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。治療后兩組肺表面活性蛋白水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組急性肺損傷患者治療前后BALF中炎性因子和肺表面活性蛋白水平對(duì)比

3 討 論

ALI是一種臨床常見綜合征，多由于機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷及休克時(shí)，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損失，嚴(yán)重者可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)水腫并伴有肺間質(zhì)纖維化，臨床主要表現(xiàn)為呼吸急促、窘迫及嚴(yán)重的低氧血癥[9]。ALI病情進(jìn)展迅速，并會(huì)引起多器官功能障礙，若不及時(shí)處理，病死率較高。ALI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通常認(rèn)為是機(jī)體在內(nèi)外因素相互作用下，出現(xiàn)的一種全身炎性反應(yīng)因子綜合征[10]。

當(dāng)發(fā)生ALI時(shí)，患者呼吸力學(xué)、肺功能及氧代謝等指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重異常狀態(tài)，因此臨床上除了積極治療原發(fā)病外，應(yīng)迅速調(diào)整呼吸及氧代謝能力，保證患者呼吸道通暢及肺泡正常氣體交換[11]。吸入用乙酰半胱氨酸溶液是一種活性氧的清除劑，可對(duì)抗氧自由基引起的組織損傷，與保護(hù)性肺通氣策略相聯(lián)合，有改善肺的順應(yīng)性及組織氧合的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，治療后肺功能及血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，證明乙酰半胱氨酸溶液可減輕肺損傷，改善肺功能，快速調(diào)整患者呼吸及氧代謝能力。

炎性反應(yīng)是導(dǎo)致ALI的根本原因，其病理生理改變與炎性介質(zhì)的大量釋放有密切關(guān)系，炎性反應(yīng)會(huì)使肺微血管通透性增加，肺泡內(nèi)液體清除能力出現(xiàn)異常，出現(xiàn)肺水腫，加重病情[12]。TNF-α是一種炎性反應(yīng)啟動(dòng)因子，在ALI中最早出現(xiàn)，參與肺損傷的過程，并誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生，另外TNF-α?xí)?dǎo)致抗氧化物減少，使組織中的氧自由基增加，加重肺損傷[13]。IL-1β是一種肺損傷過程中大量產(chǎn)生的促炎因子，可使中性粒細(xì)胞聚集及滲透，引發(fā)肺水腫[14]。NF-кB是一種廣泛存在于各種細(xì)胞漿中的多向性的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白，當(dāng)其被激活后，參與炎性因子介質(zhì)基因的轉(zhuǎn)錄與調(diào)控，并促進(jìn)各種炎性因子的表達(dá)，在ALI的發(fā)生和發(fā)展過程中起到重要作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組BALF中TNF-α、IL-1β及NF-kB水平均下降，觀察組比對(duì)照組下降更明顯。說明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可抑制NF-kB的活化，減少促炎因子的產(chǎn)生，下調(diào)炎性反應(yīng)的程度，也證明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可直接抑制TNF-α、IL-1β等炎性因子聚集，減輕灶性肺不張，發(fā)揮保護(hù)肺的作用。

肺泡表面活性蛋白(SP)在肺表面張力調(diào)節(jié)及肺部免疫中起到關(guān)鍵作用，對(duì)維持正常肺功能有著重要意義。SP-A和SP-B是SP的主要成分，其中SP-A可調(diào)節(jié)Ⅱ型上皮細(xì)胞(AT-Ⅱ)對(duì)磷脂的吸收和分泌，反映肺泡上皮屏障損傷的程度[16]。SP-B是一種極度疏水的小蛋白質(zhì)，在降低肺表面張力方面有重要作用，并可防止呼氣末期肺泡的塌陷[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用乙酰半胱氨酸溶液治療后，SP-A及SP-B水平均明顯高于對(duì)照組，證明吸入乙酰半胱氨酸溶液可提高多種細(xì)胞內(nèi)的還原型谷胱甘肽儲(chǔ)量，保護(hù)細(xì)胞內(nèi)彈性蛋白酶抑制劑不被氧自由基滅活，可阻斷多種蛋白酶的產(chǎn)生，減少對(duì)SP-A及SP-B的降解和破壞，同時(shí)說明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可減輕對(duì)AT-II的損傷，加快修復(fù)肺表面活性物質(zhì)，降低炎性反應(yīng)程度，減輕臨床癥狀。

綜上所述，本研究采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液進(jìn)行霧化吸入，可減輕ALI的炎性反應(yīng)，提高肺表面活性物質(zhì)的水平，緩解病情，臨床值得推廣應(yīng)用。下一步，將擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)行更深入地研究。