劉 苔，李 婭，杜衛(wèi)祺，王力軍，王紅飛

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是臨床常見疾病，具有較高的病死率，受到多發(fā)性創(chuàng)傷及大量輸血時發(fā)病率為25%，嚴重感染時發(fā)病率最高可達50%[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子水平與ALI患者肺損傷程度密切相關，而肺泡表面活性物質(zhì)系統(tǒng)功能異常表達是肺損傷過程中的重要內(nèi)在因素[4]。肺泡表面活性蛋白-A(SP-A)和肺泡表面活性蛋白-B(SP-B)與ALI的發(fā)生有著密切聯(lián)系[5]。臨床上常采取治療肺水腫、抗感染及機械通氣對ALI進行治療，且多采用糖皮質(zhì)激素治療，但其不良反應較多[6]。有學者發(fā)現(xiàn)，吸入乙酰半胱氨酸溶液對炎性因子具有明顯的抑制作用，可用來治療ALI，臨床效果較理想[7]。本研究旨在探討吸入乙酰半胱氨酸溶液對急性肺損傷肺泡灌洗液中(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)炎性因子及肺表面活性蛋白的影響，為ALI的防治提供新的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-02至2020-01我院收治的ALI患者100例作為研究對象。納入標準：(1)符合ALI診斷標準[8]；(2)輕、中度ALI，并行支氣管肺泡灌洗；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的心、肝、腎功能障礙，合并惡性腫瘤；(2)患神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾??；(3)妊娠及哺乳期者。采用隨機法分為對照組和觀察組，每組50例，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組急性肺損傷患者一般情況對比

1.2 方法 兩組均積極治療原發(fā)病，對照組給予小潮氣量機械通氣：40%氧濃度，呼吸頻率20次/min，呼吸末正壓10 mmH2O，潮氣量6 ml/kg，連續(xù)3 h，并監(jiān)測動脈血氣。觀察組在對照組基礎上給予乙酰半胱氨酸溶液(批準文號：H20150548,3 ml/支，0.3 g)3 ml行氧動霧化吸入，20 min內(nèi)完成，2次/d，連續(xù)6 d。

1.3 觀察指標 (1)比較治療前后兩組肺功能指標[最大呼氣流速(PEER)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/ FVC]及血氣指標[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)]改善情況；(2)兩組治療前后，均行支氣管肺泡灌洗，灌洗過程應輕柔快速，以免對患者造成二次損傷，每次操作時間控制在30 s，將采集的回收液混合置于離心管中，1500 r/min離心10 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)、核因子κB(NF-κB)、SP-A及SP-B表達水平。

2 結 果

2.1 治療前后肺功能比較 與治療前相比，治療后兩組肺功能均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性肺損傷患者治療前后肺功能比較

2.2 治療前后血氣分析情況 治療后兩組血氣指標均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組急性肺損傷患者治療前后血氣分析情況比較

2.3 治療前后BALF中炎性因子和肺表面活性蛋白水平情況 治療后兩組BALF中TNF-α、IL-1β及NF-kB水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。治療后兩組肺表面活性蛋白水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組急性肺損傷患者治療前后BALF中炎性因子和肺表面活性蛋白水平對比

3 討 論

ALI是一種臨床常見綜合征，多由于機體發(fā)生嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷及休克時，導致肺泡上皮細胞及肺毛細血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損失，嚴重者可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)水腫并伴有肺間質(zhì)纖維化，臨床主要表現(xiàn)為呼吸急促、窘迫及嚴重的低氧血癥[9]。ALI病情進展迅速，并會引起多器官功能障礙，若不及時處理，病死率較高。ALI發(fā)病機制復雜，通常認為是機體在內(nèi)外因素相互作用下，出現(xiàn)的一種全身炎性反應因子綜合征[10]。

當發(fā)生ALI時，患者呼吸力學、肺功能及氧代謝等指標會出現(xiàn)嚴重異常狀態(tài)，因此臨床上除了積極治療原發(fā)病外，應迅速調(diào)整呼吸及氧代謝能力，保證患者呼吸道通暢及肺泡正常氣體交換[11]。吸入用乙酰半胱氨酸溶液是一種活性氧的清除劑，可對抗氧自由基引起的組織損傷，與保護性肺通氣策略相聯(lián)合，有改善肺的順應性及組織氧合的能力。本研究結果顯示，觀察組采用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，治療后肺功能及血氣指標均優(yōu)于對照組，證明乙酰半胱氨酸溶液可減輕肺損傷，改善肺功能，快速調(diào)整患者呼吸及氧代謝能力。

炎性反應是導致ALI的根本原因，其病理生理改變與炎性介質(zhì)的大量釋放有密切關系，炎性反應會使肺微血管通透性增加，肺泡內(nèi)液體清除能力出現(xiàn)異常，出現(xiàn)肺水腫，加重病情[12]。TNF-α是一種炎性反應啟動因子，在ALI中最早出現(xiàn)，參與肺損傷的過程，并誘導炎性反應的發(fā)生，另外TNF-α會導致抗氧化物減少，使組織中的氧自由基增加，加重肺損傷[13]。IL-1β是一種肺損傷過程中大量產(chǎn)生的促炎因子，可使中性粒細胞聚集及滲透，引發(fā)肺水腫[14]。NF-кB是一種廣泛存在于各種細胞漿中的多向性的轉錄調(diào)節(jié)蛋白，當其被激活后，參與炎性因子介質(zhì)基因的轉錄與調(diào)控，并促進各種炎性因子的表達，在ALI的發(fā)生和發(fā)展過程中起到重要作用[15]。本研究結果顯示，治療后兩組BALF中TNF-α、IL-1β及NF-kB水平均下降，觀察組比對照組下降更明顯。說明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可抑制NF-kB的活化，減少促炎因子的產(chǎn)生，下調(diào)炎性反應的程度，也證明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可直接抑制TNF-α、IL-1β等炎性因子聚集，減輕灶性肺不張，發(fā)揮保護肺的作用。

肺泡表面活性蛋白(SP)在肺表面張力調(diào)節(jié)及肺部免疫中起到關鍵作用，對維持正常肺功能有著重要意義。SP-A和SP-B是SP的主要成分，其中SP-A可調(diào)節(jié)Ⅱ型上皮細胞(AT-Ⅱ)對磷脂的吸收和分泌，反映肺泡上皮屏障損傷的程度[16]。SP-B是一種極度疏水的小蛋白質(zhì)，在降低肺表面張力方面有重要作用，并可防止呼氣末期肺泡的塌陷[17]。本研究結果顯示，觀察組采用乙酰半胱氨酸溶液治療后，SP-A及SP-B水平均明顯高于對照組，證明吸入乙酰半胱氨酸溶液可提高多種細胞內(nèi)的還原型谷胱甘肽儲量，保護細胞內(nèi)彈性蛋白酶抑制劑不被氧自由基滅活，可阻斷多種蛋白酶的產(chǎn)生，減少對SP-A及SP-B的降解和破壞，同時說明吸入用乙酰半胱氨酸溶液可減輕對AT-II的損傷，加快修復肺表面活性物質(zhì)，降低炎性反應程度，減輕臨床癥狀。

綜上所述，本研究采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液進行霧化吸入，可減輕ALI的炎性反應，提高肺表面活性物質(zhì)的水平，緩解病情，臨床值得推廣應用。下一步，將擴大研究樣本量，進行更深入地研究。