吳長江，姜毅，楊雅迪，隋明亮，黃超發(fā)，夏大梅，湯衛(wèi)兵

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

體外膜肺氧合（ECMO）的概念是暫時(shí)用于替代部分心肺功能的一種重癥技術(shù)，絕大多數(shù)用于各種循環(huán)和呼吸功能障礙的支持方法[1]。本研究主要簡要分析臨床病例ECPR 搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，從而更為有效的提高ECMO 成功救治的關(guān)鍵，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年12 月至2020 年12 月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的12 例常規(guī)ECMO 與ECPR 的患者的資料。分為常規(guī)ECMO 組（n=7）和ECPR 組（n=5），兩組患者年齡、APACHEII 評分相當(dāng)，兩組患者常規(guī)給與重癥超聲置管后上機(jī)，重癥超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測進(jìn)行器官支持和器官保護(hù)等。見表1。

表1 兩組患者年齡、APACHEII 評分比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選病例均為有ECMO 指征的患者。②所有病例均取得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 小時(shí)內(nèi)因流量不足等因素下機(jī)的患者。所有病例資料經(jīng)過倫理審批。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

通過我院重癥醫(yī)學(xué)科登記的應(yīng)用ECMO 患者的資料為原始資料，觀察指標(biāo)包括：觀察患者行ECMO 術(shù)時(shí)間（置管時(shí)血管穿刺至ECMO 成功運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間）、并發(fā)癥（消化道出血及血流感染）、生存率（存活及死亡）等指標(biāo)。

1.3 具體方法

ECMO 組：在器官支持和器官保護(hù)的前提下，評估患者需要行ECMO 的為常規(guī)ECMO 組。

ECPR 組：即在CPR 的情況下實(shí)施ECMO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料若為正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過比對發(fā)現(xiàn)，兩組在出現(xiàn)重大并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在行ECMO 術(shù)時(shí)間、生存率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，常規(guī)ECMO 組優(yōu)于ECPR 組（P＜0.05）。建議在ICU 收治重癥患者中，需要盡早評估ECMO 指征，充分評估后若患者有ECMO 指征則盡早進(jìn)行ECMO術(shù)，以便提高患者的搶救成功率，見表2。

表2 兩組患者行ECMO 術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥（消化道出血及血流感染），存活、死亡例數(shù)等指標(biāo)

3 討論

ECMO 技術(shù)的雛形需要追溯在1953 年，Gibbon和助手研發(fā)出第一臺人工心肺機(jī)用于心臟手術(shù)，人們開始在探索體外生命支持的道路上幾經(jīng)成功與挫敗，直到1975 年，第一次Bartlett 醫(yī)生應(yīng)用床旁心肺轉(zhuǎn)流成功救治一例急性呼吸窘迫綜合征的嬰兒，樹立了體外心肺支持的里程碑，標(biāo)志著“ECMO時(shí)代”的來臨。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ECMO 技術(shù)已逐漸成為有條件的重癥醫(yī)學(xué)科的常規(guī)開展的技術(shù)，ECMO 支持持時(shí)間通常較長，尤其是VV-ECMO，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)發(fā)展，ECMO 技術(shù)目前已成為急救醫(yī)學(xué)救治的重要方法之一[2-5]。ECPR 為在CPR同時(shí)進(jìn)行ECMO。隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)的發(fā)展，ECMO 的適應(yīng)癥也在逐漸放寬，絕對禁忌癥在特定條件下轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬砂Y，增加了更多患者的搶救成功率[6-7]。與此同時(shí)，ECMO 的并發(fā)癥也越來越多的被發(fā)現(xiàn)并治療[8]。ECPR 之所以死亡率高和并發(fā)癥多，與病情危重，起病急，發(fā)展快，技術(shù)要求高，心理素質(zhì)過硬以及器官缺血再灌注損傷可能有關(guān)，在診療過程中醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)用重癥超聲可以進(jìn)行監(jiān)測實(shí)施及器官保護(hù)[9-13]。

本次研究將我院的ECMO 病例分為常規(guī)ECMO 組及ECPR 組，兩組年齡及危重程度相仿，我們發(fā)現(xiàn)，兩組在行ECMO 術(shù)的時(shí)間上，常規(guī)ECMO 組明顯快于ECPR 組，這可能與在CPR 時(shí)，即便是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動靜脈的置管，因心臟為無搏動性血流，所以血管穿刺將變得尤為困難，但在重大并發(fā)癥上，兩組無差異，而常規(guī)ECMO 組的病死率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ECPR 組，這可能與CPR 時(shí)間越長，心臟驟停的患者，尤其是院外心臟驟停的患者隨著心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)間的延長，神經(jīng)功能的恢復(fù)可能性將逐漸降低有關(guān)。在美國，難治性室顫/室速的院外心臟驟停（VF/VT OHCA）在CPR 后的神經(jīng)恢復(fù)率約為8%～15%，如果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)生命支持在30～45 分鐘內(nèi)仍未恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），其生存率將降至5%以下。體外心肺復(fù)蘇（ECPR）應(yīng)用體外膜氧合（ECMO）進(jìn)行血流動力學(xué)支持，最近研究證實(shí)可以將難治性VF/VT OHCA 生存率提高到40%～50%[14-15]。這標(biāo)志著ECMO 將有更多的延伸治療。

2020 年，在新冠肺炎的背景下，ECMO 很大程度上應(yīng)用在重癥新冠肺炎上[16-20]，要大力發(fā)展ECMO，需要從幾個(gè)方面入手：①完善ECMO 的規(guī)范化管理；

②大力推廣ECMO 規(guī)范；③開展或參加ECMO 相關(guān)會議、培訓(xùn)等，增加交流；④加強(qiáng)基層醫(yī)院、非ECMO 中心的建設(shè)；相信通過進(jìn)一步ECMO 的規(guī)范化建設(shè)，這必將使得我國公共衛(wèi)生事業(yè)邁出新步伐。當(dāng)然，本研究納入研究的樣本量偏少，這在一定程度上會造成結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有大樣本的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。