黃秋霞，陳靈靈，徐曉艷，楊惠連（通訊作者），劉淑蘭，楊薈琳，胡 楠，甘 嘉

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科 廣東 廣州 510260）

腦卒中是一類常見多發(fā)疾病，有著高致殘率及高致死率的特點(diǎn)。腦卒中患者常伴有活動(dòng)受限、吞咽障礙、咳嗽反射減弱，容易引起肺炎。在卒中單元，腦卒中患者肺炎的發(fā)生率為3.9%～44%；在恢復(fù)期腦卒中患者中，并發(fā)肺炎的發(fā)生率仍有3.2%～11%[1]。肺炎不但嚴(yán)重影響腦卒中患者功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量，更成為了腦卒中后死亡的主要原因之一。呼吸康復(fù)訓(xùn)練，是指為暢通呼吸道、提高呼吸肌功能、排出痰液、改善呼吸道血液代謝、加快氣體交換的綜合訓(xùn)練方法。精細(xì)化護(hù)理是先進(jìn)的護(hù)理模式，具有操作精細(xì)和管理科學(xué)的特征，可大大地改善護(hù)理工作質(zhì)量和患者生活質(zhì)量，目前在臨床護(hù)理工作中逐漸增多，護(hù)理質(zhì)量效果較好，可促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)[2]。但未見有將呼吸康復(fù)精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用在腦卒中后合并肺炎患者的報(bào)道。本文主要評(píng)價(jià)精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理在腦卒中合并肺炎患者中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月—2019年10月符合條件的61例腦卒中合并肺炎患者，其中2018年11月—2019年10月收治30例患者為實(shí)驗(yàn)組，2017年11月—2018年10月收治31例患者為對(duì)照組。其中，男30例，女31例，年齡（68.5±11.5）歲；腦出血患者41例，腦梗塞患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為50～75歲；（2）頭顱CT與MRI診斷為腦卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)所發(fā)布2014年腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程處于腦卒中恢復(fù)期患者；（3）入院及住院期間符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺炎[3]；（4）患者及其家屬均明確治療方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器心臟、腎臟、肝臟功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤疾?。唬?）合并精神障礙或非腦卒中所致意識(shí)障礙；（3）合并肺栓塞、肋骨骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松疾病。

兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較

1.2 方法

兩組患者給予基礎(chǔ)抗感染治療，同時(shí)采用常規(guī)康復(fù)治療，協(xié)助開展良肢位擺放、翻身拍背、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉。

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 以文獻(xiàn)循證為基礎(chǔ)，結(jié)合腦卒中合并肺炎的特點(diǎn)，制訂精細(xì)化呼吸康復(fù)訓(xùn)練方案、流程和標(biāo)準(zhǔn)。全員護(hù)士培訓(xùn)過關(guān)，由主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行1訓(xùn)/d練。（1）精細(xì)化體位管理。予以患者電動(dòng)起立床，從30～35°開始，根據(jù)耐受情況每日增加5～10°，護(hù)士床邊觀察患者面色、有無頭暈、胸閉等不適，站立前后測量生命體征，若收縮壓下降20 mmHg或者舒張壓下降10 mmHg則為體位性低血壓，應(yīng)迅速放平，通知醫(yī)生。患者每次站立20 min。（2）精細(xì)化氣道廓清訓(xùn)練。根據(jù)肺部聽診及X線確定肺炎的部位，采取相應(yīng)的體位引流方式，結(jié)合機(jī)械震顫排痰10 min，震顫后指導(dǎo)患者有效咳嗽；咳嗽乏力的患者予以協(xié)助或者吸痰。（3）精細(xì)呼吸訓(xùn)練。①呼吸控制，按自身的速度和深度進(jìn)行潮式呼吸，并鼓勵(lì)其放松上胸部和肩部，盡可能多的利用下肺部。一般為5～10 s；②胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：深慢吸氣，直到最大的深吸氣量時(shí)，保持?jǐn)?shù)秒；③用力呼氣技術(shù)，呼氣技術(shù)包括呼氣末一個(gè)或兩個(gè)呵氣，像把窗戶吹霧或像用呼氣清潔眼鏡一樣。強(qiáng)度以不引起患者疲勞為宜，每次大約10 min。（4）精細(xì)化上肢功能訓(xùn)練。由護(hù)士個(gè)性化指導(dǎo)患者和家屬：呼吸運(yùn)動(dòng)與軀干運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，在吸氣時(shí)予以上肢動(dòng)作，同時(shí)盡力抬頭、挺胸挺直軀干，呼氣時(shí)由嘴巴緩慢吐出氣體，同時(shí)放松身體，結(jié)束肢體動(dòng)作。軀干的運(yùn)動(dòng)包括左固顧右盼擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)、搖肩晃臂、坐位踏步（雙手?jǐn)[動(dòng)）、bobath訓(xùn)練等。每次10 min左右。（5）精細(xì)化賦能管理。將呼吸康復(fù)訓(xùn)練視頻制成二維碼，方便患者及家屬訓(xùn)練。結(jié)合健康教育路徑進(jìn)行健康教育，建立呼吸康復(fù)訓(xùn)練的賦能表，由患者每天訓(xùn)練后填寫執(zhí)行情況，使患者和家屬積極主動(dòng)參與自身健康管理，引導(dǎo)家屬督每次10 min促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。主管護(hù)士對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

1.2.2對(duì)照組 予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理，適時(shí)開展叩擊排痰及人工吸痰。指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練，20次/組，三組/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）觀察兩組患者咳痰、濕啰音等肺部感染癥狀消失時(shí)間。（2）連續(xù)治療2周后，觀察臨床療效。治愈：治療后患者臨床癥狀（咳痰、咳嗽及發(fā)熱等）及體征完全消失，X線片檢查結(jié)果顯示肺部陰影消失、血常規(guī)恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征逐漸消失，X線片顯示肺部陰影明顯縮小、血常規(guī)改善；無效：臨床癥狀及體征、X線片結(jié)果、血常規(guī)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重[4]?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）治療前后采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[5]和日常生活能力評(píng)分（bathel量表）進(jìn)行臨床評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組肺部癥狀消失時(shí)間比較

兩組患者的咳痰與肺濕啰音消失時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺部癥狀消失時(shí)間比較（ ± s，d）

表2 兩組肺部癥狀消失時(shí)間比較（ ± s，d）

組別 例數(shù) 咳痰消失時(shí)間 肺濕啰音消失時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 30 7.10±1.95 8.00±2.27對(duì)照組 31 9.39±2.72 10.16±3.12 t 3.768 3.083 P＜0.001 0.003

2.2 兩組肺部感染治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染的治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后CPIS、bathel評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前CPIS、bathel評(píng)分得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理后上述評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的CPIS、bathel評(píng)分比較（ ± s，分）

表4 兩組患者護(hù)理前后的CPIS、bathel評(píng)分比較（ ± s，分）

bathel評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組 30 6.40±2.04 2.00±1.2333.17±12.7650.00±14.85對(duì)照組 31 6.61±1.64 3.84±1.5331.13±13.2738.87±12.29 t 0.444 5.166 0.611 3.192 P＞0.05 0.00 ＞0.05 0.002組別 例數(shù)CPIS評(píng)分

3.討論

3.1 腦卒中合并肺炎患者行精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理的必要性

腦卒中神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂易產(chǎn)生神經(jīng)源性肺淤血、肺水腫，再加上肢體活動(dòng)受限，呼吸肌力下降，咳嗽功能低下等因素，肺內(nèi)部分泌物不易排出，從而引發(fā)肺炎。肺炎影響氣體交換，增加機(jī)體耗氧量，加重腦缺氧、腦損害。若未及時(shí)干預(yù)可引發(fā)諸多臟器功能衰竭，給治療增加極大的難度。有效保持患者呼吸道通暢，使患者通氣功能改善，是整體治療及個(gè)性化處理首要關(guān)注的問題。

目前常規(guī)的呼吸康復(fù)護(hù)理模式的護(hù)理內(nèi)容缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性。精細(xì)化呼吸康復(fù)管理模式貫穿著全程、安全、個(gè)性化護(hù)理理念，充分考慮訓(xùn)練的安全適宜性、訓(xùn)練方案的量化流程化，進(jìn)一步保證措施的有效性；并充分提高患者的自我管理能力，調(diào)動(dòng)各因素來提高呼吸訓(xùn)練的質(zhì)量。

3.2 在腦卒中合并肺炎患者中采用精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理可以明顯改善肺部感染病情，提高治療效果

研究表明，直立位活動(dòng)[6]可以改善患者肺部感染情況。電動(dòng)起立床體位訓(xùn)練加以精細(xì)化的體位管理可以有效預(yù)防卒中后低血壓造成的腦部灌注不足，減少了患者機(jī)體所受的不良影響。

精細(xì)化氣道廓清訓(xùn)練，可以評(píng)估出痰液聚集的部位，采取體位引流和物理震顫的方式，精準(zhǔn)地松動(dòng)排液，配合患者的情況促進(jìn)痰液的排除。

呼吸訓(xùn)練包括三個(gè)步驟，有效地實(shí)施呼吸訓(xùn)練，可以使遠(yuǎn)端的小氣道排出體外，改善患者可能存在的低氧血癥、減少肺泡塌陷的概率。在實(shí)際的訓(xùn)練過程中，患者由于心情緊張或者著急的原因會(huì)用力呼吸，實(shí)施錯(cuò)誤的呼吸訓(xùn)練模式。結(jié)合精細(xì)化護(hù)理，護(hù)士可以判斷出患者的狀態(tài)，予以安撫，使患者的緊張情緒得到緩解，直至放松，從而進(jìn)行輕柔的潮式呼吸。在胸廓擴(kuò)張階段，強(qiáng)調(diào)肺底部吸氣訓(xùn)，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況將兩手放在患者相應(yīng)的位置加以輔助，使患者感受到腹部肌肉的收縮。在一到兩次呵氣后，為免引起呼吸肌肉勞累，引導(dǎo)患者暫停呼吸控制訓(xùn)練。

精細(xì)化上肢功能訓(xùn)練能考慮到患者肢體功能和配合程度的差異，予以個(gè)性化的指導(dǎo)，以適當(dāng)保證質(zhì)量的完善。賦能管理能結(jié)合線上線下的方式，引導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行自我管理，調(diào)動(dòng)患者的積極性，從而提高呼吸訓(xùn)練的質(zhì)量。

本次顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的肺部感染癥狀（咳嗽、濕啰音）消失的時(shí)間更短，臨床治療總有效率更高；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者接受治療后的CPIS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)應(yīng)用精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理模式可更迅速、有效地改善肺部感染病情。

3.3 在腦卒中合并肺炎患者中采用精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理可以提高日常生活能力

另外，實(shí)驗(yàn)組患者的日常生活能力評(píng)分改善幅度較大，可能的原因?yàn)榕浜虾粑?xùn)練的上肢體活動(dòng)能增強(qiáng)心肺功能，減少膈肌消耗血量，從而使肢體血液供應(yīng)得到增加，運(yùn)動(dòng)耐力得到增強(qiáng)；另一方面，核心肌群力量和姿勢控制也得到訓(xùn)練，使軀干的穩(wěn)定和調(diào)控能力得到增強(qiáng)，從而改善了患者日常生活能力。

綜上所述，本研究對(duì)腦卒中后合并肺炎患者實(shí)施精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理，能夠有效提高肺炎療效，提高日常生活能力。但研究因觀察周期較短，其他觀察指標(biāo)還待完善，希望以后能補(bǔ)充延續(xù)性護(hù)理的流程和資料，更長遠(yuǎn)、持續(xù)地進(jìn)行精細(xì)化呼吸康復(fù)護(hù)理。