左六二，劉長智（通訊作者），郭活成，周柱江，朱瑞秋，溫樹超

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院>重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528300）

近年來，隨著胸痛中心的建立，急性心肌梗死診治流程得到優(yōu)化，平均門-球時間進一步縮短，心肌梗死患者總體死亡率呈下降趨勢。但國外文獻報道急性心肌梗死合并心源性休克患者的住院期間死亡率仍高達41.4%[1]?；颊咚柩芑钚运幬锪靠煞从硣乐爻潭?。而大劑量血管活性藥物在增加心輸出量、維持血壓的同時，增加心肌氧耗以及心律失常的風(fēng)險，不利于衰竭心臟的休息。目前暫無難治性心源休克應(yīng)用ECMO時機的研究。臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院以正性肌力藥物當量作為判斷暴發(fā)性心肌炎運用ECMO時機，觀察時間窗為4 h[2]。本研究擬借鑒此標準，探討體外膜肺氧合在急性心肌梗死合并心源性休克的應(yīng)用時機及效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月—2020年6月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院因急性心肌梗死入院，合并難治性心源性休克，需要ECMO支持的患者。納入標準：（1）符合急性心肌梗死的診斷標準[3]。（2）符合難治性心源性休克應(yīng)用ECMO的指征，①左室射血分數(shù)＜25%，②心排指數(shù)＜2.2，③經(jīng)優(yōu)化液體管理在大劑量的血管活性藥物維持下仍存在組織灌注不足[4]。排除標準：（1）傳統(tǒng)CPR持續(xù)時間＞1 h，（2）預(yù)期生存時間＜1年的惡性腫瘤晚期患者或者嚴重慢性疾病患者。（3）顱腦損傷嚴重者或嚴重缺血缺氧性腦病患者。

1.2 方法

1.2.1 ECMO啟動時機 根據(jù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，選擇先建立ECMO或者PCI治療。以正性肌力藥物當量評價啟動ECMO時機，其中正性肌力藥物當量[μg/（kg?min-1）]=多巴胺量+多巴酚丁胺量+100×腎上腺素量+100×去甲腎上腺素量+100×異丙腎上腺素量+15×米力農(nóng)量，大于40提示正性肌力藥物量大，反映難治性心源性休克，可作為應(yīng)用ECMO指征。

1.2.2 ECMO管理 采取目標導(dǎo)向性左室保護策略管理，進行流量、容量、血壓，以及心肌頓抑的干預(yù)[5]。

1.2.3 ECMO撤離 ECMO流量降至1.5 L/min，少量血管活性藥物支持下，MAP＞60 mmHg, CVP＜15 mmHg，心排指數(shù)＞2.2 L/min，主動脈瓣口VTI＞10 cm, LVEF＞20%～25%,可考慮撤機。

1.3 觀察指標

收集患者的基線資料，運用ECMO前1 h、24 h后、48 h后的血流動力學(xué)、心肌損傷標志物、左室射血分數(shù)的變化，以及ECMO建立時機，ECMO支持時間、并發(fā)癥、預(yù)后等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 心肌梗死情況及ECMO建立相關(guān)的一般資料

納入14例急性心肌梗死合并心源性休克的患者，其中10例為男性，年齡（59.5±8.5）歲，APACHEII評分為（25.5±7.1）。11例患者是在PCI后啟動ECMO，3例是先建立ECMO，再行PCI，14例患者PCI均成功。因并發(fā)難治性心源性休克至建立ECMO的時間窗為（4.8±2.6）h。其中心肌梗死部位、犯罪血管，ECMO支持時機、建立地點等，見表1。

表1 心肌梗死情況及ECMO建立相關(guān)的基線資料

2.2 ECMO支持前后血流動力學(xué)及心肌損傷標志物的比較

ECMO支持前，心源性休克患者需要大劑量升壓藥物維持血壓，乳酸高、CTnI、CKMB明顯升高，左室射血分數(shù)為（26.6±6.8）分。經(jīng)ECMO支持24 h、48 h，心源性休克患者所需要的血管活性藥物明顯下調(diào)，血壓上升，乳酸下降，左室射血分數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶無明顯變化，見表2。

表2 ECMO支持前后血流動力學(xué)及心肌損傷標志物的比較（ ± s）

表2 ECMO支持前后血流動力學(xué)及心肌損傷標志物的比較（ ± s）

注：①表示ECMO支持前2 h跟ECMO 24 h時比較P＜0.05，②表示ECMO支持前2 h跟ECMO 48時比較P＜0.05。

參數(shù) 平均動脈壓 正性肌力藥物當量 乳酸ECMO支持前1 h 59.6±5.8①② 129.3±132.6①② 19.8±43.0①②ECMO支持24 h時 74.5±10.3 10.7±12.8 3.8±3.7 ECMO支持48 h時 71.8±11.9 15.1±23.8 2.5±1.4 F 9.334 10.363 4.099 P 0.001 0.001 0.037參數(shù) CTnI CKMB LVEF/%ECMO支持前1 h 21.6±18.0 230.1±172.9 26.6±6.8①②ECMO支持24 h時 25.3±18.9 400.5±321.3 31.4±8.0 ECMO支持48 h時 18.2±16.9 281.6±303.9 33.6±9.6 F 0.552 1.423 4.654 P 0.580 0.253 0.035

2.3 臨床結(jié)局

經(jīng)ECMO支持，7例患者成功撤機，6例生存出院。ICU住院時間（226.6±145.5）h, ECMO支持時間（115.4±71.4）h。4例患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)并發(fā)癥，2例并發(fā)重要臟器出血，1例下肢缺血，1例血流感染。

3.討論

ECMO是急性心肌梗死合并難治性心源性休克的患者重要機械循環(huán)支持手段。本研究的生存出院率42.8%，達到國際ECMO中心的救治水平[6]。本研究中，11例患者在予以開通罪犯血管，仍合并心源性休克，經(jīng)藥物或IABP治療，休克無明顯好轉(zhuǎn)。另外3例患者入院時血流動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)ECMO支持，改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，再行PCI治療。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性梗死患者，ECMO能提供有效的循環(huán)支持。

難治性心源性休克在急性心肌梗死患者中發(fā)生率高，運用正性肌力藥物當量，有助于評估啟動ECMO時機。急性心肌梗死患者合并心源性休克，常常反映其受損的心肌面積大，泵功能嚴重受損，即使及時開通罪犯血管，缺血再灌注損傷也難以避免。本研究借鑒臺大醫(yī)院經(jīng)驗[2]，以正性肌力藥物當量評估心源性休克的嚴重程度及啟動ECMO時機的工具，取得較好的臨床效果。本文中，患者合并難治性心源性休克到啟動ECMO支持的觀察時間窗為4.8 h，啟動時機把握較為及時。

近年，隨著筆者單位急性心肌梗死的診治水平的提高，以及綠色通道的優(yōu)化，并發(fā)難治性心源性休克病人數(shù)量逐漸減少，需要ECMO支持的患者減少。但本次樣本量偏少，也未能進行死亡組與生存組的比較分析。