姚維娜

（常熟市第一人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 常熟 215500）

老年股骨頸骨折（Femoral neck fracture, FNF）是臨床上比較常見的一類疾病，在老年人群骨折疾病中所占比例較高，約占所有骨折病例的4%左右[1]，患者常需進(jìn)行手術(shù)治療，但由于老年患者免疫力衰退、高齡因素等導(dǎo)致器官功能自然下降，耐受性降低，且多伴有基礎(chǔ)疾病等問題，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，而麻醉亦是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的一個主要來源。為此，本文主要比較了腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia, CSEA）與全身麻醉（general anesthesia, GA）這兩種麻醉方式對老年FNF手術(shù)的麻醉效果及安全性。研究報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月—2020年8月間手術(shù)的老年FNF患者70例，隨機(jī)分為A、B兩組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者已完善各項(xiàng)檢查，確診為FNF患者，所有患者年齡均在60歲以上，本文經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有腰椎感染、嚴(yán)重畸形或腰椎病變的患者；排除不能實(shí)施氣管插管的患者；排除有精神障礙、溝通障礙、不能配合治療的患者。A組患者中，男、女分別為20例、15例；平均年齡（68.82±5.53）歲；心率平均（61.41±7.28）次/min；平均動脈壓（138.92±15.66）mmHg; B組患者中，男、女分別為18例、17例；平均年齡（70.15±5.81）歲；心 率 平 均（61.05±8.07）次/min平 均 動 脈 壓（138.25±16.04）mmHg。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，患者進(jìn)入手術(shù)室后，開通靜脈通路，靜脈輸注鹽酸戊乙奎醚注射液0.1 mg/kg，以抑制唾液腺和氣道腺體分泌。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)。采取全憑靜脈麻醉方式為A組患者實(shí)施GA，做法是靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼，誘導(dǎo)20μg劃皮1～20μg，間隔1 h加5μg、依托咪酯0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg，吸氧去氮后3 min給予快速插管機(jī)械通氣，同時(shí)持續(xù)靜脈滴注丙泊酚100～150μg/（kg·min）及瑞芬太尼0.2～2.0μg/（kg·min），間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。B組患者給予CSEA，患者取健側(cè)臥位，L3～4椎間隙穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因2 mL以及10%的葡萄糖液1 mL。等待15 min，通過硬膜外導(dǎo)管輸注2%利多卡因3 mL，5 min后評估阻滯效果，術(shù)中根據(jù)情況追加1.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液4～5 mL每次維持平面。鼻導(dǎo)管給氧2 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉前、術(shù)后2 h心率及平均動脈壓指標(biāo)數(shù)值。（2）麻醉質(zhì)量指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉后24 h簡易精神狀態(tài)檢查（Mini mental state examination, MMSE）量表評分[2]。（3）不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后躁動、術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥、惡性高熱等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前心率、平均動脈壓指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后2 h, B組心率、平均動脈壓指標(biāo)優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

注：*與B組術(shù)后2 h心率比較t=2.2040, P＜0.05；#與B組術(shù)后2 h平均動脈壓比較t=2.3088, P＜0.05。

時(shí)間 B組（n=35）心率/（次?min-1） 平均動脈壓/mmHg麻醉前 91.05±8.07 138.25±16.04術(shù)后2 h 87.54±7.89 139.28±10.06時(shí)間 A組（n=35）心率/（次?min-1） 平均動脈壓/mmHg麻醉前 91.41±7.28 138.92±15.66術(shù)后2 h 83.17±8.68* 133.65±10.34#

2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量指標(biāo)比較

B組麻醉后24 h簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉質(zhì)量指標(biāo)比較（ ± s，分）

表2 兩組患者麻醉質(zhì)量指標(biāo)比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 麻醉后24 h MMS評分B組 35 29.26±0.36 A組 35 27.58±0.41 t 18.2160 P＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)率比較

B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)率比較[n（%）]

3.討論

FNF是老年人最為多見的骨折疾病之一，其發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)。受人體衰老變化的影響，老年人通常器官功能存在不同程度下降，骨密度較低，這一因素會直接增加股骨頸脆性，并會影響到股骨頸的血液供給，對股骨頸營養(yǎng)狀態(tài)起長期持續(xù)影響[3]；其次，老年人髖部周圍肌肉群處于不斷退化中，肌肉的反應(yīng)能力減低，容易導(dǎo)致髖部失去及時(shí)、充分抵抗有害應(yīng)力的能力，這一因素在極大程度上亦導(dǎo)致FNF發(fā)生率升高。

手術(shù)是現(xiàn)階段治療FNF的有效方法，但在手術(shù)麻醉方法的選擇上，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。GA是FNF手術(shù)最常用的麻醉方式之一，其操作方便，鎮(zhèn)痛效果較為理想，但在相關(guān)的研究實(shí)踐[4]中，發(fā)現(xiàn)GA后患者在誘導(dǎo)和拔管過程中會出現(xiàn)更為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，這容易影響到患者手術(shù)的順利進(jìn)行。相比之下，CSEA可有效規(guī)避上述難題，且其阻滯范圍廣、起效亦較快，又能達(dá)到較為理想的肌肉松弛效果。研究資料[5]表明，CSEA對交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)有較理想的阻滯作用，在一定意義上，能有利于保持患者血壓和心率的穩(wěn)定，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。本文對兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)、麻醉質(zhì)量指標(biāo)及不良反應(yīng)進(jìn)行了分析評價(jià)，其中，心率及平均動脈壓是對麻醉后患者血流動力學(xué)的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，麻醉后心率及平均動脈壓較麻醉前變化越小，代表該麻醉方法或藥物對于患者心血管系統(tǒng)的影響較小，對患者血流動力學(xué)的波動性控制越好。在本文中，兩組患者麻醉前心率、平均動脈壓指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05），麻醉手術(shù)后2 h, B組患者心率、平均動脈壓指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），呈現(xiàn)出較小的波動值，表明CSEA在老年FNF手術(shù)患者中應(yīng)用，對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響小于GA。本文采用MMSE量表評分反映患者麻醉后24 h的精神、認(rèn)知狀態(tài)，該評測工具信度良好，聯(lián)合檢查ICC為0.99%，最高得分為30分，分?jǐn)?shù)低于27分視為存在麻醉后認(rèn)知功能障礙[2]。本文中，B組麻醉后24 h MMSE量表評分顯著高于A組（均P＜0.01），表明CSEA在老年FNF手術(shù)患者中應(yīng)用，對患者精神、認(rèn)知所造成的影響更小。麻醉后的不良反應(yīng)主要根據(jù)不同的麻醉方式來進(jìn)行分析，因?yàn)椴扇〔煌穆樽矸绞剑洳涣挤磻?yīng)也會有所區(qū)別，如進(jìn)行局部麻醉，常見的不良反應(yīng)，主要有頭暈頭痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、心率減慢以及血壓下降等反應(yīng)。在本文中，B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86%，B組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05），可見與GA麻醉方法相比，CSEA在老年FNF手術(shù)患者中加以應(yīng)用，可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率，具有較高的安全性。

綜上所述，CSEA在老年FNF手術(shù)患者中應(yīng)用，麻醉效果更理想，安全性更高，值得應(yīng)用。