李 毅，雷 鳴（通訊作者），高志勇，李文忠

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院胃腸外科 四川 成都 610097）

（2西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610097）

痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（proceedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）因其保持了肛管的正常解剖，保留了肛門(mén)的精細(xì)排便功能，在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用。為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我們將快速康復(fù)外科（fast-track surgery, FTS）的理念引入PPH圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月我院收治200例環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（100例）和FTS組（100例），對(duì)FTS組患者采用快速康復(fù)外科圍手術(shù)期處理，麻醉鎮(zhèn)痛采用靜脈注射鹽酸羥考酮行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，對(duì)比兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，判斷療效有無(wú)差異性。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]，明確診斷為環(huán)狀混合痔的患者，臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能衰竭；神經(jīng)阻滯禁忌證；凝血功能障礙、穿刺部位感染、不能配合穿刺、局麻藥過(guò)敏等；有絕對(duì)手術(shù)禁忌證。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將圍手術(shù)期分為三個(gè)階段：術(shù)前措施、術(shù)中措施、術(shù)后措施，分別具體如下。

1.2.1術(shù)前措施，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前措施

1.2.2術(shù)中措施，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中措施

骶管阻滯復(fù)合靜脈注射鹽酸羥考酮方法：患者俯臥位，短軸定位，使用超聲高頻探頭骶管定位后，緩慢推注0.5%鹽酸羅哌卡因20 mL，手術(shù)開(kāi)始前靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg。

1.2.3術(shù)后措施，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后措施

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比觀察兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，所有患者出院后隨訪1年，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率、肛門(mén)狹窄例數(shù)及肛門(mén)失禁例數(shù)。（2）焦慮值測(cè)定采用Zung焦慮自評(píng)量表進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)定。該量表含20條測(cè)量項(xiàng)目，每條1～4分，分4級(jí)評(píng)定。累計(jì)評(píng)分50分以上表示有焦慮存在。肛門(mén)疼痛采用視覺(jué)模擬法評(píng)定（VAS），即在白紙上畫(huà)長(zhǎng)10 cm的直線(xiàn)，兩端分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”，患者根據(jù)自己的感受，在直線(xiàn)上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

FTS組術(shù)后焦慮評(píng)分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTS組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTS組術(shù)后肛門(mén)疼痛優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTS組首次排便時(shí)間早于傳統(tǒng)組，術(shù)后C-反應(yīng)蛋白指數(shù)低于傳統(tǒng)組，住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（ ± s）

手術(shù)時(shí)間組別 例數(shù) 術(shù)后焦慮評(píng)分/分/min 住院時(shí)間/d 首次排便時(shí)間/d FTS組 100 32.9±4.5 38.3±2.8 4.3±0.3 2.14±0.65傳統(tǒng)組 100 58.4±3.3 38.4±3.2 7.2±0.8 4.37±0.85 t 45.696 0.235 33.942 20.840 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 住院費(fèi)用/萬(wàn)元 C反應(yīng)蛋白/（mg?L-1） 肛門(mén)疼痛/分FTS組 100 1.13±0.17 3.23±0.77 2.75±0.83傳統(tǒng)組 100 1.42±0.21 9.71±0.43 4.73±1.02 t 10.733 73.475 15.057 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組近期臨床指標(biāo)比較

兩組在肛緣水腫、術(shù)后尿潴留及下腹?fàn)坷捶矫姹容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后吻合口出血方面，F(xiàn)TS組出現(xiàn)1例，傳統(tǒng)組出現(xiàn)2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 兩組遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)比較

兩組比較術(shù)后肛門(mén)刺激征及吻合口血腫的發(fā)生率，F(xiàn)TS組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后兩項(xiàng)指標(biāo)因缺乏更遠(yuǎn)期的數(shù)據(jù)，尚有待隨訪觀察，見(jiàn)表6。

表6 兩組遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)比較[n（%）]

3.討論

痔是臨床常見(jiàn)的疾病和多發(fā)性疾病之一，占肛腸疾病的近90%。PPH手術(shù)通稱(chēng)為痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)，該手術(shù)方法的機(jī)制是在脫垂內(nèi)痔的上緣處，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜向上懸吊和牽拉，大大減小了傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷，肛門(mén)功能得到保護(hù)。

為最大限度發(fā)揮PPH手術(shù)優(yōu)勢(shì)，我們?cè)谄鋰中g(shù)期引入快速康復(fù)的概念?？焖倏祻?fù)由丹麥醫(yī)生Kehlet于2001年首先提[2]出，是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而采取的圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施[3]，可分為三個(gè)階段：術(shù)前措施、術(shù)中措施、術(shù)后措施[4]。通過(guò)多措施、多學(xué)科、多形式的相互密切協(xié)作，完成一個(gè)減少患者痛苦、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及快速康復(fù)出院的圍手術(shù)期過(guò)程[5]。

PPH手術(shù)操作部位涉及齒狀線(xiàn)上直腸黏膜，該區(qū)域有對(duì)銳性刺激敏感的感覺(jué)神經(jīng)纖維和牽拉刺激敏感的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，擊發(fā)吻合器加壓吻合時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)小腹脹痛，加之肛門(mén)直腸神經(jīng)支配與泌尿系統(tǒng)屬同一神經(jīng)節(jié)段（S2～S5），術(shù)后肛內(nèi)疼痛引起泌尿系平滑肌痙攣，導(dǎo)致尿潴留，不利于患者快速康復(fù)。鹽酸羥考酮是目前臨床上唯一可使用的雙阿片受體激動(dòng)劑。有研究認(rèn)為其激動(dòng)κ阿片受體可有效減輕內(nèi)臟痛，同時(shí)呼吸抑制作用輕微，沒(méi)有軀體依賴(lài)作用，不抑制胃腸道蠕動(dòng)[6-7]，因此本研究選用麻醉方式為超聲引導(dǎo)下骶管阻滯復(fù)合靜脈注射鹽酸羥考酮，預(yù)防性鎮(zhèn)痛以抑制PPH手術(shù)吻合器加壓擊發(fā)時(shí)出現(xiàn)的疼痛及小腹脹痛感。從結(jié)果中我們觀察到，在近期臨床指標(biāo)方面，術(shù)后尿潴留及下腹?fàn)坷吹陌l(fā)生減少，這與我們改進(jìn)術(shù)中麻醉方式、進(jìn)行圍手術(shù)期液體管理以及取消術(shù)中止血油紗填塞有關(guān)。

通過(guò)一系列快速康復(fù)措施的實(shí)施，我們觀察到，在手術(shù)時(shí)間上，兩組無(wú)顯著差異，實(shí)施FTS措施并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。FTS組術(shù)后較早排便，與術(shù)后肛門(mén)疼痛及肛緣水腫顯著減輕有關(guān)。

我們觀察到，F(xiàn)TS組術(shù)后焦慮評(píng)分及C-反應(yīng)蛋白水平顯著低于傳統(tǒng)組，結(jié)果說(shuō)明，F(xiàn)TS措施明顯降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，特別是術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者術(shù)后的焦慮情緒，相應(yīng)平均住院費(fèi)用也得到降低。

在遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)方面，我們觀察到FTS組術(shù)后肛門(mén)刺激征及吻合口血腫發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，這與我們麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后使用輕瀉劑改進(jìn)術(shù)后飲食有關(guān)。兩組復(fù)發(fā)率兩組相當(dāng)，無(wú)顯著差異，表明FTS措施并不會(huì)增加復(fù)發(fā)率。術(shù)后肛門(mén)狹窄及肛門(mén)失禁因缺乏更遠(yuǎn)期的數(shù)據(jù)，尚有待隨訪觀察。

綜上所述，F(xiàn)TS的基本要點(diǎn)于2006年Wind等[8]首次提出，并應(yīng)用于結(jié)腸外科，后逐步拓展應(yīng)用到多個(gè)外科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。國(guó)外FTS治療在結(jié)直腸外科已逐步達(dá)成共識(shí)。國(guó)內(nèi)的報(bào)道最早見(jiàn)于2006年[9]，但目前將FTS治療應(yīng)用于肛腸外科國(guó)內(nèi)外均鮮有報(bào)道，尚未形成專(zhuān)科共識(shí)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以我們有充分的理由及必要進(jìn)行樣本研究，探索肛腸手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)的各種治療措施，建立標(biāo)準(zhǔn)流程，讓患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥反應(yīng)、最小的創(chuàng)痛，更好地促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。