李 茉，譚成維，胡 榮，申自榮

（貴陽市第二人民醫(yī)院麻醉科 貴州 貴陽 550081）

術(shù)中喚醒技術(shù)主要應(yīng)用于功能區(qū)腦血管病變、癲癇灶、腦腫瘤等的病灶切除等手術(shù)，此類型手術(shù)中，在更大程度保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，更大程度地切除病灶，是解剖學(xué)傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻馄?功能現(xiàn)代模式的重要轉(zhuǎn)變。本文主要討論功能區(qū)腦腫瘤患者術(shù)中喚醒技術(shù)的藥物選擇及療效觀察。對于腫瘤處于腦功能區(qū)的患者，于術(shù)中喚醒狀態(tài)下采用電生理定位技術(shù)和神經(jīng)功能檢測聯(lián)合應(yīng)用，是目前盡可能切除腦功能區(qū)病灶、或中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)病灶、癲癇病灶等并保護(hù)神經(jīng)功能的有效方法?；颊吣茼樌麊拘亚姨K醒較為快速、對疼痛無顯著反應(yīng)、并能配合參與神經(jīng)功能評估是術(shù)中喚醒技術(shù)成功的關(guān)鍵[1]，在病灶定位切除過程中，患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)，能否配合參與神經(jīng)功能評估對成功實(shí)施手術(shù)至關(guān)重要。因此麻醉藥物的合理選擇尤為重要，麻醉藥物選擇的主要原則為半衰期短、清除快、無蓄積且對血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)影響小，常用藥物為芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，通過不同麻醉藥物配伍，可有效保障術(shù)中喚醒質(zhì)量[2]。本觀察以2018年6月—2020年12月期間，在我院接受腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)的20例患者為對象，回顧性分析其臨床資料，分析腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)中丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對術(shù)中喚醒技術(shù)開展的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2018年6月—2020年12月在我院接受腦功能區(qū)腫瘤開顱手術(shù)的20例患者為對象，回顧分析臨床資料，將患者分為兩組，每組10例。對照組給予單純的瑞芬太尼，實(shí)驗(yàn)組給予瑞芬太尼與丙泊酚。實(shí)驗(yàn)組中男性6例、女性4例；年齡30～69歲，平均年齡（56.8±2.7）歲。對照組中，男性7例，女性3例，患者年齡32～70歲，平均年齡（57.0±2.3）歲。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均滿足腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)適應(yīng)證；意識(shí)清醒，相關(guān)輔助檢查無特殊異常；均知曉并同意該麻醉方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；BMI＞35 kg/m2；氣道條件較差；慢性系統(tǒng)性合并癥控制不佳；術(shù)前溝通交流障礙、精神疾??；幽閉恐懼癥；聽力障礙；術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者；枕下后顱凹入路手術(shù)需要俯臥位者等[3]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前建立良好醫(yī)患溝通，以提高患者依從性、減輕喚醒過程及術(shù)后的不良反應(yīng)及心理壓力；常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度（SPO2）、體溫、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），必要時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

實(shí)驗(yàn)組的10例患者采用快速誘導(dǎo)（芬太尼，丙泊酚以及羅庫溴銨）后置入喉罩，相應(yīng)手術(shù)區(qū)域0.375%～0.5%鹽酸羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯（耳顳神經(jīng)、框上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)等）；靜脈泵入丙泊酚（0.8～1 mg·kg-1·h-1）、瑞芬太尼（0.05～0.1μg·kg-1·min-1），維持BIS值在40～50，去除骨瓣后，用1%～2%利多卡因棉條覆蓋硬膜，浸潤麻醉15～20 min，需進(jìn)行喚醒前20 min請手術(shù)醫(yī)生告知，停止丙泊酚的泵注、減少瑞芬太尼的泵注（0.01～0.025μg·kg-1·min-1），待患者呼吸恢復(fù)，脈搏氧飽和度98%以上，PetCO2維持35～45 mmHg，拔出喉罩，觀察患者呼吸狀況及生命體征，BIS值75～80開始喚醒患者，逐步要求患者按指令對話（包括內(nèi)容、流暢性、命名、理解等）、動(dòng)作或進(jìn)行相應(yīng)電生理監(jiān)測。功能區(qū)主要手術(shù)操作結(jié)束后重新泵注丙泊酚及瑞芬太尼，維持BIS在60左右并保留患者自主呼吸直至手術(shù)結(jié)束后喚醒患者。

對照組采用單純的瑞芬太尼，劑量與方法與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 評價(jià)指標(biāo)[4]

觀察患者喚醒前后心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）水平變化、術(shù)中喚醒質(zhì)量評定條件：呼喚后患者蘇醒睜眼，四肢可按照指令活動(dòng)為Ⅰ級(jí)；呼喚后患者勉強(qiáng)蘇醒睜眼，四肢無法按指令自主活動(dòng)為Ⅱ級(jí)；突然清醒睜眼，伴非指令性肢體躁動(dòng)為Ⅲ級(jí)；突然清醒睜眼，且躁動(dòng)嚴(yán)重為Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP水平變化

20例患者均順利完成手術(shù)，兩組患者喚醒前的HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在喚醒后，實(shí)驗(yàn)組患者HR、MAP高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間HR和MAP情況比較（ ± s）

表1 兩組患者不同時(shí)間HR和MAP情況比較（ ± s）

組別 例數(shù)HR/bpm MAP/mmHg喚醒前 喚醒后 喚醒前 喚醒后實(shí)驗(yàn)組 10 77.5±8.5 88.9±7.7 76.2±7.7 90.1±11.6對照組 10 76.3±8.9 77.3±6.0 76.0±6.9 79.2±10.2 t 0.308 3.758 0.061 2.231 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)中喚醒質(zhì)量比較

實(shí)驗(yàn)組Ⅰ級(jí)喚醒比例多于對照組，Ⅳ級(jí)喚醒比例小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中喚醒質(zhì)量比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)率比較

實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，低于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3.討論

神經(jīng)外科開展手術(shù)面臨的重大難題為如何對病灶準(zhǔn)確定位，更大程度地切除病灶，而在對神經(jīng)功能受損與否進(jìn)行判斷時(shí)，于術(shù)中喚醒狀態(tài)下采用電生理定位技術(shù)和神經(jīng)功能檢測聯(lián)合應(yīng)用，是盡可能切除功能區(qū)病灶同時(shí)盡更大程度保護(hù)神經(jīng)功能的有效方法。因此喚醒麻醉的成功實(shí)施對于病灶精確定位和手術(shù)成敗至關(guān)重要。術(shù)中喚醒技術(shù)需要強(qiáng)調(diào)患者能順利喚醒且蘇醒較為快速，無痛或僅有輕微疼痛、同時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，并能夠配合參與神經(jīng)功能評估，因此對麻醉提出了更高的要求。我們采用睡眠-清醒-睡眠技術(shù)模式，誘導(dǎo)過程避免使用苯二氮卓類GABA受體激動(dòng)劑，以免影響術(shù)中皮層腦電圖描記，在充分的頭皮神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上選擇丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，其中丙泊酚優(yōu)點(diǎn)在于無惡心、嘔吐、煩躁等不良應(yīng)，且蘇醒平穩(wěn)、快速，可發(fā)揮一定的抑制喉反射作用；瑞芬太尼屬于阿片類藥物，具有較短的半衰期，鎮(zhèn)痛效果良好，可控性佳等特性。這兩種藥物聯(lián)合使用，可協(xié)同發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用，不僅能減少麻醉藥物劑量，對傷害刺激進(jìn)行抑制，并且能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的可操作性和安全性[5]。

綜上所述，腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)中，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對術(shù)中喚醒的效果確切，喚醒時(shí)間較短且可控，無疼痛或僅有輕微疼痛，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，并能夠配合參與神經(jīng)功能評估，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于病灶更大程度地被切除和重要神經(jīng)功能更好地被保留，患者術(shù)后生活質(zhì)量得以提高，值得臨床應(yīng)用。由于本次觀察例數(shù)太少，還需加大樣本量繼續(xù)觀察，進(jìn)行證實(shí)。