暴曉梅，劉 暢，李發(fā)財，鄭 葉，王路平（通訊作者）

（1吉林大學口腔醫(yī)院 吉林 長春 130021）

（2吉林大學白求恩第一醫(yī)院 吉林 長春 130021）

感染性休克也稱為膿毒性休克，是指由微生物感染引起的全身性膿毒綜合征并伴有休克，可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導致組織灌注不良、代謝性紊亂，甚至引發(fā)器官衰竭和死亡。感染性休克患者交感神經(jīng)興奮，臨床治療通常需要進行機械通氣和鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)靜藥物是一把雙刃劍，在達到臨床鎮(zhèn)靜要求的同時，也會影響患者的免疫功能和體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)。研究表明感染性休克患者體內(nèi)存在微循環(huán)障礙，這導致氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)失衡，超氧自由基增多會引起廣泛細胞損傷，加重炎癥反應(yīng)[1]。丙二醛（MDA）是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，調(diào)節(jié)性T細胞是調(diào)節(jié)自身免疫功能的重要T細胞亞群，血管細胞黏附分子（VCAM-1）與免疫球蛋白結(jié)構(gòu)相似，參與內(nèi)皮細胞損傷介導微循環(huán)障礙，以上三者均與感染性休克密切相關(guān)。本文通過右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對感染性休克手術(shù)治療患者進行鎮(zhèn)靜處理，并探究其對血清Treg百分比及血清MDA、VCAM-1水平的影響，以期為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月—2019年2月期間進行感染性休克手術(shù)治療的80例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者均符合感染性休克的診斷標準，且行手術(shù)治療；（2）年齡18～80歲；（3）機械通氣一次插管成功的患者；（4）家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）對本次藥物過敏的患者；（2）排除入院前近半年內(nèi)使用過免疫制劑的患者；（3）排除合并妊娠患者；（4）排除心力衰竭Ⅲ級以上、肝功能Child-Pugh C級、腎衰竭AKI 3級以上者；（5）排除伴有神經(jīng)類疾病需要持續(xù)神經(jīng)阻滯的患者；（6）排除APCHEⅡ評分＜18分的患者；（7）排除一周內(nèi)死亡的患者。研究經(jīng)我院倫理委員會批準，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

入院時立即建立靜脈通道，對患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征進行監(jiān)測，根據(jù)患者的具體病情及時進行抗感染、抗休克治療，并進行機械輔助通氣，水電解質(zhì)糾正、腸胃減壓和抗膽堿能藥物治療，參照《國際拯救膿毒癥指南》進行抗感染治療方案和容量復(fù)蘇。兩組給予相同的麻醉誘導，麻醉誘導后進行機械通氣，潮氣量：8～12 mL/kg，呼吸頻率：10～12次/min。兩組患者均在全麻狀態(tài)下進行手術(shù)，對照組術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min），觀察組術(shù)中給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5μg/（kg·min）、芬太尼0.05μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后對照組給予500 mg/50 mL丙泊酚持續(xù)泵注，觀察組給予0.2～0.7μg/（kg·h）右美托咪定泵注，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度加用丙泊酚泵注，并根據(jù)Rass評分對藥物劑量進行調(diào)節(jié)，控制Rass評分在-1～2分，保持患者為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.3 觀察指標

（1）臨床觀察比較：記錄并比較兩組麻醉后ICU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間、30 d內(nèi)死亡率。（2）外周血Treg百分比血清MDA、VCAM-1水平：所有患者于治療前、治療后第1 d、第3 d、第5 d和第7 d抽取外周靜脈血5 mL，分為兩管，其中一管采用流式細胞儀（BD Calibur）檢測，并使用直接熒光標記法檢測CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細胞的含量百分比，CD4-PE、CD25-FITC抗體購自藍基生物。另一管外周血3000 r/min離心取上清，采用硫代巴比妥酸法測定血清MDA含量，采用ELISA法檢測血清中VCAM-1含量，試劑盒由江萊生物提供。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組PACU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組30 d內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 外周血Treg百分比比較

給藥前兩組（CD4+CD25+Treg）%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d對照組的Treg%分別為：（12.18±3.50）%、（11.31±4.15）%、（9.69±2.16）%、（8.97±1.25）%、（7.74±1.31）%，低 于 觀 察 組 的（12.74±3.29）%、（9.75±3.96）%、（7.31±2.08）%、（6.82±1.04）%、（6.38±1.15）%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組在組間、時間、組間·時間交互效應(yīng)比較差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血清MDA、VCAM-1水平比較

治療前兩組血清MDA、VCAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d對照組的MDA分別為（12.58±3.21）μmol/L、（11.26±3.05）μmol/L、（9.51±2.91）μmol/L、（8.33±2.64）μmol/l，觀察組MDA分別為（13.54±3.37）μmol/L、（9.02±2.94）μmol/L、（8.72±2.86）μmol/L、（8.30±2.51）μmol/L、（7.16±2.17）μmol/L；給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d觀察組的VCAM-1分別為（232.19±27.52）ng/mL、（221.45±26.53）ng/mL、（204.73±25.46）ng/mL、（195.40±22.32）ng/mL，低于對照組的（248.75±28.34）ng/mL、（236.45±25.89）ng/mL、（216.04±24.62）ng/mL、（210.28±21.24）ng/mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組在組間、時間、組間·時間交互效應(yīng)比較差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.討論

由于交感神經(jīng)興奮會加重對組織器官的損害，以及機械通氣、氣管插管會引起應(yīng)激反應(yīng)，除了術(shù)中全麻外，術(shù)后感染性休克患者通常需要進行適當?shù)劓?zhèn)靜鎮(zhèn)痛。丙泊酚是國內(nèi)最為常用的鎮(zhèn)靜藥物，但由于其對血流動力學穩(wěn)定的影響而使其臨床受到了一定的限制。右美托咪定兼具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重效果，近年來廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜，可以有效縮短患者的機械通氣時間，效果優(yōu)于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但其針對感染性休克患者的研究較少。

本文采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對感染性休克患者進行術(shù)中全麻和術(shù)后淺鎮(zhèn)靜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組ICU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間更短（P＜0.05），且兩組30 d內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明右美托咪定能縮短感染性休克患者的機械通氣時間。2013年美國重癥醫(yī)學會指南指出ICU監(jiān)護病房患者可以從淺鎮(zhèn)靜中獲益，同時還有前瞻性研究表明機械通氣患者淺鎮(zhèn)靜能改善患者的預(yù)后。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，通過作用于大腦藍斑核α2受體，抑制突觸后膜興奮來達到抗交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜的目的，且右美托咪定代謝速度快，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，有利于縮短患者的蘇醒時間、通氣時間、PACU觀察時間[2]。

研究表明[3]免疫調(diào)節(jié)紊亂可能是感染性休克的病理機制之一，病灶微生物包括細菌、病毒、真菌等及其分泌的毒素會激活機體的免疫系統(tǒng)，分泌多種炎癥因子而擴大炎癥反應(yīng)。Treg是機體內(nèi)的一種成熟T細胞亞群，在感染性休克中主要發(fā)揮免疫抑制作用。本文研究結(jié)果表明從給藥前到給藥第7 d，兩組（Treg）%均下降；且給藥后組間比較，觀察組（Treg）%含量低于對照組，說明右美托咪定對感染性休克患者的免疫抑制狀態(tài)有改善作用，這可能與右美托咪定鎮(zhèn)靜、消炎、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4]。

MDA是脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，其血清含量能反映氧自由基對細胞膜的損害程度，是機體氧化應(yīng)激反應(yīng)的臨床指標。VCAM-1主要由內(nèi)皮細胞表達，能促進多種免疫細胞如單核巨噬細胞遷移聚集成為泡沫細胞，損傷微血管內(nèi)皮功能，參與炎癥調(diào)節(jié)和免疫應(yīng)答反應(yīng)[5]。本文發(fā)現(xiàn)給藥后兩組血清MDA和VCAM-1均顯著下降；且給藥后同一時間比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）。分析右美托咪定能夠通過其鎮(zhèn)靜效果來減輕感染性休克患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷，有利于改善患者的免疫紊亂狀態(tài)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用對感染性休克患者術(shù)中和術(shù)后具有很好的鎮(zhèn)靜效果，可使外周血Treg百分比及血清MDA、VCAM-1含量有效降低，以減輕氧化應(yīng)激，改善患者的免疫抑制狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用。