魏華麗，葉玉蝶

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院血液一區(qū) 廣東 惠州 516001）

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一組微血管血栓出血綜合征，臨床主要特征是微血管病性溶血性貧血（MAHA）、血小板減少，可伴有發(fā)熱、神經(jīng)精神癥狀及腎損害，發(fā)病機(jī)制為血管性血友病因子（VWF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性嚴(yán)重降低或缺乏所致[1]。TTP可分為獲得性TTP和先天性TTP，獲得性TTP常常是自身免疫性疾病、感染、藥物、腫瘤等因素導(dǎo)致。目前TTP有效的治療手段是血漿置換（PE）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，因其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳，一旦確診就需盡快啟動(dòng)治療。近年來我們采用PE治療重癥獲得性TTP，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2020年6月我院行血漿置換治療的重癥獲得性TTP患者17例，診斷符合《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）》[2]的標(biāo)準(zhǔn)，且患者APACHEⅡ評(píng)分＞12分。其中男6例，女11例，中位年齡45歲，范圍17～73歲。17例患者中2例感染誘發(fā)，1例蛇咬傷誘發(fā)，4例合并自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡2例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例、皮肌炎1例），1例妊娠誘發(fā)，其余9例無明顯誘因。17（100%）例患者均存在MAHA和血小板減少；16（94.1%）例存在精神神經(jīng)癥狀，其中13（76.5%）例為嚴(yán)重精神神經(jīng)癥狀；14（82.3%）例有發(fā)熱；15（88.2%）例有腎損害；7（41.2%）例無創(chuàng)通氣，其中3（17.6%）例無創(chuàng)通氣后行氣管插管轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

1.2 方法

主要治療方案為PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素[3]。（1）PE以股靜脈或右頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，采用費(fèi)森尤斯MultiFiltrate的CRRT機(jī)，PF2000N血漿分離器進(jìn)行PE，低分子肝素抗凝或無肝素，置換液使用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，置換量每次1 600～2 000 mL，選擇CVVH模式進(jìn)入PE治療，置換液速度設(shè)置為1 000 mL/h，血流速100～150 mL/h，治療時(shí)間2 h左右。PE治療頻率開始時(shí)1次/d，直至病情穩(wěn)定、溶血停止、PLT及LDH恢復(fù)正常后，可逐漸延長(zhǎng)PE的間隔。（2）糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍200～500 mg靜脈滴注3～5 d，后逐漸減量。

護(hù)理方法：依據(jù)重癥獲得性TTP患者的病情特點(diǎn)，給予針對(duì)性的綜合護(hù)理策略，要點(diǎn)包括：（1）危重患者的識(shí)別。入院后常規(guī)應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者病情危重度進(jìn)行評(píng)估，在病情穩(wěn)定前，每日評(píng)估一次，以識(shí)別出高危患者，并依據(jù)評(píng)分調(diào)整分級(jí)護(hù)理措施。如APACHEⅡ評(píng)分＞12分，可把患者轉(zhuǎn)ICU或轉(zhuǎn)入科室的搶救病房，保障危重患者護(hù)理和診療質(zhì)量，利于PE的順利進(jìn)行。（2）氣道管理。重癥患者的應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，伴發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)障礙的，給予床頭抬高30°，半臥位；保持氣道通暢，每日定時(shí)口腔清潔護(hù)理，及時(shí)清除口咽部分泌物，降低吸入性肺炎及呼吸衰竭的發(fā)生；如存在呼吸窘迫、血氧飽和度下降，常規(guī)氧療不能緩解的，及時(shí)給予無創(chuàng)通氣，必要時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣。（3）心理護(hù)理。PE前，進(jìn)行充分健康宣教，讓患者了解TTP疾病特點(diǎn)，熟悉PE治療的必要性、安全性及有效性，以緩解焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。心理護(hù)理和健康宣教應(yīng)貫穿在整個(gè)PE治療過程中。操作過程中重視人文關(guān)懷，和患者交談一些輕松的話題，轉(zhuǎn)移注意力。如心理疏導(dǎo)無效，患者極度躁動(dòng)，可給予咪唑安定或丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，維持淺鎮(zhèn)靜水平。（4）血漿置換護(hù)理。PE建議在治療室進(jìn)行，治療室配備必要的治療和搶救藥品。治療過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，依病情可給予吸氧或無創(chuàng)通氣，并建立另外一條靜脈通路，備搶救之需。PE治療前，操作護(hù)士更換工作服，洗手，治療過程遵循無菌操作，避免交叉感染。按治療模式正確安裝管路并預(yù)沖洗，保證各管路連接牢固可靠、管路內(nèi)無空氣泡且肝素化。PE治療中，加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè)，注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、每小時(shí)尿量的變化。在維持生命征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免液體過負(fù)荷造成急性心衰發(fā)作。治療過程中注意保暖，避免低體溫發(fā)生。CRRT機(jī)器運(yùn)行時(shí)要注意壓力監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）的變化，當(dāng)TMP＞100 mmHg，可通過降低脫水量或置換液流速，調(diào)整抗凝水平，如TMP仍持續(xù)上升，大于300 mmHg應(yīng)及時(shí)終止PE[4]。同時(shí)注意儀器安全性監(jiān)測(cè)，如空氣監(jiān)測(cè)和漏血監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別各種報(bào)警信息并正確處理。PE結(jié)束后，注意留置管道的維護(hù)，可先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素鈉稀釋液5 mL正壓封管。更換肝素帽，確保留置的透析管固定，避免管道扭曲、受壓或脫出。置管處用無菌紗布覆蓋，每日更換一次，保持敷料干潔，有滲液污染、浸濕時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。觀察透析置管處皮膚有無出血、紅腫、分泌物等，如置管處有感染，應(yīng)及時(shí)拔出留置管，并留取血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)PE治療前后的患者的HB、PLT、LDH、TBIL指標(biāo)、按療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，統(tǒng)計(jì)患者PE治療的治愈率、觀察PE治療過程中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

17例患者血漿置換次數(shù)中位數(shù)9次，范圍（3～28）次，住院天數(shù)中位數(shù)17 d，范圍4～45。15例有效，治療有效率89.2%，其中9（52.9%）例完全緩解，6（35.3%）例好轉(zhuǎn)，2（11.8%）例死亡（1例死于腦出血，1例死于呼吸循環(huán)衰竭）。PE治療過程中有3例患者出現(xiàn)6次血漿過敏反應(yīng)，無休克、堵管、失衡綜合征發(fā)生。PE治療后患者的HB、PLT、LDH及TBIL較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 17例患者PE治療前后HB、PLT、TBIL、LDH的比較（ ± s）

表1 17例患者PE治療前后HB、PLT、TBIL、LDH的比較（ ± s）

LDH/（U?L-1）治療前 76.4±15.6 14.2±8.4 45.6±12.5 1148.8±260.5治療后 92.3±16.2 98.5±18.2 24.3±8.6 432.6±112.7 t 2.74 16.29 5.44 9.77 P 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 HB/（g?dl-1）PLT/（×109?L-1）TBIL/（μmol?L-1）

3.討論

TTP是一種臨床少見的、病死率高的血栓性微血管病，年發(fā)病率（3～11）/100萬，常中年后急性起病，男女發(fā)病比例約為1∶2[6]。其發(fā)病機(jī)制與血漿ADAMTS13缺乏有關(guān)，血漿內(nèi)VWF不能被正常剪切，引起超大VWF多聚體聚集，血小板異?；罨瑢?dǎo)致微血管內(nèi)血栓形成，臨床可表現(xiàn)為經(jīng)典的“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”[2,7]，本研究組病例94.1%患者有經(jīng)典的“三聯(lián)征”，7（41.2%）例行無創(chuàng)通氣，其中3（17.6%）例行氣管插管轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣，分析原因，考慮與重癥患者常伴有精神神經(jīng)障礙，導(dǎo)致氣道自凈能力下降，易并發(fā)吸入性肺炎，呼吸衰竭有關(guān)。對(duì)于TTP患者，入院后常規(guī)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，識(shí)別出高?；颊?，并依據(jù)評(píng)分結(jié)果，給予分級(jí)護(hù)理措施，將有利于重癥TTP的救治。TTP的常死于并發(fā)腦出血、呼吸衰竭，對(duì)于重癥伴有神經(jīng)功能障礙的患者，需加強(qiáng)氣道管理，減少吸入性肺炎發(fā)生，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，可先行無創(chuàng)通氣，如不能緩解，應(yīng)果斷切換成有創(chuàng)通氣。

TTP起病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高，一旦高度疑似或確診應(yīng)即刻啟動(dòng)治療措施。PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是目前主要的治療方案，可迅速補(bǔ)充血漿ADAMTS13并清除抗ADAMTS13抗體及超大VWF多聚體，將TTP的病死率從90%降低至15%[7]。對(duì)于重癥患者，PE更是首選，并根據(jù)病情的危重度，增加PE的頻次，由1次/d增至2次/d[8]。置換血漿的量應(yīng)充分，不少于2000 mL，貧血患者應(yīng)增加置換血漿量[9]。本組17例重癥TTP應(yīng)用PE和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療后，患者的PLT、HB、LDH、TBIL均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院病死率為11.8%，有效率達(dá)89.2%，顯示PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能有效緩解病情，提高治愈率，和國(guó)內(nèi)石茂靜[10]報(bào)道類似。病例組在PE治療時(shí)，有3例患者出現(xiàn)6例血漿過敏反應(yīng)，無休克、堵管、失衡綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生，顯示給予針對(duì)性的護(hù)理策略，能有效保障重癥TTP患者PE治療的安全性。

PE是一種有創(chuàng)且費(fèi)用昂貴的治療方法，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，熟練掌握PE的操作流程，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。治療期間，嚴(yán)格查對(duì)制度，尤其是血制品的輸注。嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種可能的并發(fā)癥，尤其低血壓、血漿過敏反應(yīng)、高枸櫞酸血癥等并發(fā)癥，正確識(shí)別機(jī)器的各種報(bào)警能并及時(shí)處置。整個(gè)PE過程，遵循無菌操作技術(shù)，防止交叉感染。操作間期，留置管道的應(yīng)正確護(hù)理，降低導(dǎo)管相關(guān)性的感染及管內(nèi)血栓形成[11]。

綜上所述，PE是重癥獲得性TTP安全、有效的治療手段，采取針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)策略，是重癥TTP患者安全實(shí)施PE的重要環(huán)節(jié)，也是提高TTP救治成功率的保障。