蔡 培，李 雯，石雪平

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210008）

近年來胃癌發(fā)病率每年下降約2%～3%，但其仍位居癌癥發(fā)病率第五位，癌癥死亡原因第三位，約60%胃癌患者的年齡超過60歲[1]。通過常規(guī)治療護(hù)理，胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%,再入院率為5.3%，而出血、感染等并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[2-3]。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）由Kehlet與Wilmore在20世紀(jì)90年代末首次提出，ERAS護(hù)理則是ERAS理念在護(hù)理領(lǐng)域的運(yùn)用[2,4]?，F(xiàn)已成功用于結(jié)直腸癌術(shù)，可加速其術(shù)后康復(fù)[5]。研究[6]表明ERAS護(hù)理不適用于≥75歲胃癌患者，但另有研究[7]顯示ERAS護(hù)理可促進(jìn)老年胃癌患者術(shù)后康復(fù)。目前，雖已有大量關(guān)于ERAS護(hù)理相關(guān)研究，但缺乏將其用于老年患者的Meta分析。通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌術(shù)后康復(fù)效果的影響，旨在為尋找臨床老年胃癌患者最佳圍術(shù)期護(hù)理提供指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)象：老年胃癌患者；（2）類型：臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）；（3）試驗(yàn)組接受ERAS護(hù)理，對(duì)照組接受SC；（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)包括但不限于住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用；（5）中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)象年齡＜60歲；（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或無法應(yīng)用的文獻(xiàn)；（4）綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)；（5）質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2019年3月。以“Stomach Neoplasm/Stomach Cancer/Gas-tric Cancer/Gastric Neoplasm/Cancer of the Stomach/gastric tumor/Stomach tumor”“Elder-ly patients/Senile patients/Aged patient”“ERAS/enhanced recovery after surgery/FTS/Fast Track surgery”“rehabilitation effect/length of hospital stay/complication）”為外文檢索詞；以“老年胃癌術(shù)后/老年胃遠(yuǎn)端腫瘤/老年胃癌腹腔鏡術(shù)后”“加速康復(fù)外科/快速康復(fù)外科/ERAS/FTS”“術(shù)后康復(fù)/住院時(shí)間/并發(fā)癥”為中文檢索詞。采用布爾邏輯運(yùn)算符連接檢索詞及主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以計(jì)算機(jī)檢索為主，手工檢索以輔。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者根據(jù)研究目的及納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索并篩選文獻(xiàn)，使用EndNote管理軟件對(duì)所獲文獻(xiàn)進(jìn)行去重，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文，剔除無法獲取全文、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)于有爭(zhēng)議文獻(xiàn)，雙方討論，咨詢第三名研究者，并由其決定是否納入。每名研究者根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并分級(jí)。

1.4 資料提取

由兩名研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：文獻(xiàn)題目、研究者、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)論等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，首先通過χ2檢驗(yàn)對(duì)所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；存在異質(zhì)性，進(jìn)一步對(duì)其來源進(jìn)行分析，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若異質(zhì)性過大且無法判斷其來源時(shí)，則進(jìn)行亞組分析或描述性分析。二分類變量，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI表示。連續(xù)性變量，當(dāng)各文獻(xiàn)對(duì)同一指標(biāo)采用的測(cè)量方法及單位完全相同時(shí)，采用均數(shù)差（MD）和95%CI表示；不完全相同時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）和95%CI表示?？傮w檢驗(yàn)效應(yīng)以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照預(yù)先設(shè)定的文獻(xiàn)檢索策略，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，初檢出相關(guān)文獻(xiàn)9436篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得5409篇，深度閱讀后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終獲得文獻(xiàn)14篇，通過“滾雪球”法檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，獲得6篇文獻(xiàn)，但5篇與之前所獲14篇文獻(xiàn)重復(fù)，最終納入15篇文獻(xiàn)[6-20]，共1304例患者。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的15篇[6-20]文獻(xiàn)包括：3篇[6,9-10]英文文獻(xiàn)， 12篇[7,8,11-20]中文文獻(xiàn)，基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ERAS護(hù)理對(duì)縮短老年胃癌患者住院時(shí)間的影響 14項(xiàng)研究[6,7,9-20]報(bào)告了ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者住院時(shí)間的影響，各研究間存在異質(zhì)性，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性來源是年齡差異。1項(xiàng)研究[6]中患者的年齡≥75歲，其余研究中患者的年齡均低于此標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)其中13項(xiàng)[7,9-20]研究進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示ERAS護(hù)理可縮短老年胃癌患者住院時(shí)間（P＜0.01），見圖2。

圖2 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者住院時(shí)間的比較

2.3.2 ERAS護(hù)理對(duì)降低老年胃癌患者住院費(fèi)用的影響 11項(xiàng)研究[6,7,9-11,13,15,17-20]報(bào)告了ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者住院費(fèi)用的影響，各研究間存在明顯異質(zhì)性，但無明顯臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ERAS護(hù)理可降低老年胃癌患者住院費(fèi)用（P＜0.01），見圖3。

圖3 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者住院費(fèi)用的比較

2.3.3 ERAS護(hù)理對(duì)縮短老年胃癌患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間的影響 13項(xiàng)研究[6-10,12-19]報(bào)告了ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間的影響，各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ERAS護(hù)理能縮短患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間（P＜0.01）。亞組分析結(jié)果顯示，ERAS護(hù)理可縮短老年胃癌患者術(shù)后第1次排氣及下床活動(dòng)時(shí)間（P＜0.01），但不能縮短老年胃癌患者術(shù)后第1次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（P=0.12）。6項(xiàng)研究[8,10,12,13,15,19]報(bào)告了ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者術(shù)后第1次排便時(shí)間的影響，依據(jù)敏感性分析結(jié)果，單獨(dú)分析2010年之后的4項(xiàng)研究[8,12,13,15]與2010年及其之前的2項(xiàng)研究[10,19]，均無明顯臨床異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果均顯示ERAS護(hù)理能縮短老年胃癌患者術(shù)后第1次排便時(shí)間（P=0.002）。見圖4。

圖4 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間的比較

2.3.4 ERAS護(hù)理對(duì)降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 8項(xiàng)研究[7,10,12,13,15-18]報(bào)告了ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥整體發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示ERAS護(hù)理與SC相比，可降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥整體發(fā)生率（P＜0.01），見圖5。

圖5 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥整體發(fā)生率的比較

根據(jù)并發(fā)癥的不同，進(jìn)行亞組分析，圖6、7。其中，ERAS護(hù)理與SC相比，感染率及肺部感染率顯著降低，出血率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效應(yīng)量表明ERAS護(hù)理可降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.03），與分組前結(jié)果一致，見表3。

圖6 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 術(shù)后并發(fā)癥亞組分析結(jié)果

圖7 ERAS護(hù)理與SC對(duì)老年胃癌患者術(shù)后感染情況的比較

3.討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入15篇[6-20]RCT文獻(xiàn)，總體質(zhì)量均等，均為B等級(jí)。納入研究均為RCT，且研究結(jié)果既包括陽性也包括陰性，可在一定程度上減少混雜因素干擾與發(fā)生偏倚。納入有關(guān)ERAS護(hù)理對(duì)老年胃癌患者住院時(shí)間影響的14篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析見圖8，漏斗兩側(cè)基本對(duì)稱，故發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

圖8 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析漏斗圖

3.2 ERAS護(hù)理可縮短老年胃癌患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、加速術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)

本結(jié)果顯示ERAS護(hù)理可縮短老年胃癌患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、縮短術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間，與既往研究結(jié)果一致[21-25]。ERAS護(hù)理主要通過促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)與降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)來縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。老年胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是其住院時(shí)間的重要影響因素之一，而術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)引起機(jī)體營養(yǎng)與水分不足[24,26-27]。本文中，平均術(shù)前禁食時(shí)間為6 h，平均術(shù)前禁飲時(shí)間為2 h，與2013年ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布的指南相一致，禁食禁飲時(shí)間的縮短可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[28]。Sarin等[28]研究表明術(shù)前2 h給予患者碳水化合物可減輕機(jī)體胰島素抵抗，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。鼓勵(lì)患者術(shù)后第一天經(jīng)口進(jìn)食，可提供機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后第1次排氣、排便時(shí)間，降低禁食引起的不適與焦慮[29]。術(shù)后早期下床活動(dòng)與ERAS能否成功直接相關(guān)，而疼痛不僅會(huì)加強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，也是術(shù)后機(jī)體活動(dòng)重要影響因素之一[30-31]。住院時(shí)間與住院費(fèi)用是患者術(shù)后康復(fù)效果的綜合體現(xiàn)，住院時(shí)間與康復(fù)效果又可影響住院費(fèi)用[3]。表明ERAS護(hù)理可使患者住院時(shí)間平均減少3.44 d，住院費(fèi)用平均減少5487元，具有較好經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 ERAS護(hù)理可不增加老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

老年患者消化道術(shù)后并發(fā)癥是影響其術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，其中，主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%[24]。本結(jié)果顯示，ERAS護(hù)理與SC相比，術(shù)后并發(fā)癥整體發(fā)生率約下降17.78%。術(shù)前飲食的限制減弱，可改善機(jī)體圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體修復(fù)力。術(shù)后第1 d胃排空與小腸吸收功能即可恢復(fù)，鼓勵(lì)患者術(shù)后第1 d經(jīng)口進(jìn)食可提供機(jī)體康復(fù)所需營養(yǎng)物質(zhì)，可增強(qiáng)抵抗力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)康復(fù)。

4.小結(jié)

綜上所述，ERAS護(hù)理可促進(jìn)老年胃癌患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，但需制定更具個(gè)性化、延續(xù)性的ERAS護(hù)理方案控制再入院率。今后，可開展更多大樣本，高質(zhì)量，多角度，多中心相關(guān)研究，使研究結(jié)果更好應(yīng)用于臨床。