蔡 培，李 雯，石雪平

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210008）

近年來胃癌發(fā)病率每年下降約2%～3%，但其仍位居癌癥發(fā)病率第五位，癌癥死亡原因第三位，約60%胃癌患者的年齡超過60歲[1]。通過常規(guī)治療護理，胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%,再入院率為5.3%，而出血、感染等并發(fā)癥會導致住院時間延長，住院費用增加[2-3]。加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）由Kehlet與Wilmore在20世紀90年代末首次提出，ERAS護理則是ERAS理念在護理領域的運用[2,4]?，F(xiàn)已成功用于結直腸癌術，可加速其術后康復[5]。研究[6]表明ERAS護理不適用于≥75歲胃癌患者，但另有研究[7]顯示ERAS護理可促進老年胃癌患者術后康復。目前，雖已有大量關于ERAS護理相關研究，但缺乏將其用于老年患者的Meta分析。通過系統(tǒng)評價ERAS護理對老年胃癌術后康復效果的影響，旨在為尋找臨床老年胃癌患者最佳圍術期護理提供指導。

1.資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：（1）對象：老年胃癌患者；（2）類型：臨床隨機對照實驗（RCT）；（3）試驗組接受ERAS護理，對照組接受SC；（4）評價指標包括但不限于住院時間、胃腸道功能恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用；（5）中文或英文文獻。排除標準：（1）對象年齡＜60歲；（2）非隨機對照試驗；（3）相關數(shù)據(jù)不完整或無法應用的文獻；（4）綜述、經(jīng)驗總結類文獻；（5）質量較差的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2019年3月。以“Stomach Neoplasm/Stomach Cancer/Gas-tric Cancer/Gastric Neoplasm/Cancer of the Stomach/gastric tumor/Stomach tumor”“Elder-ly patients/Senile patients/Aged patient”“ERAS/enhanced recovery after surgery/FTS/Fast Track surgery”“rehabilitation effect/length of hospital stay/complication）”為外文檢索詞；以“老年胃癌術后/老年胃遠端腫瘤/老年胃癌腹腔鏡術后”“加速康復外科/快速康復外科/ERAS/FTS”“術后康復/住院時間/并發(fā)癥”為中文檢索詞。采用布爾邏輯運算符連接檢索詞及主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，以計算機檢索為主，手工檢索以輔。

1.3 文獻篩選與質量評價

由兩名研究者根據(jù)研究目的及納入排除標準獨立檢索并篩選文獻，使用EndNote管理軟件對所獲文獻進行去重，通過閱讀標題和摘要進行初篩，再通過閱讀全文，剔除無法獲取全文、不符合納入標準的文獻，對于有爭議文獻，雙方討論，咨詢第三名研究者，并由其決定是否納入。每名研究者根據(jù)Cochrane評價手冊5.1.0的評價標準對所納入的RCT文獻質量進行獨立評價并分級。

1.4 資料提取

由兩名研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：文獻題目、研究者、發(fā)表時間、干預措施、結局指標、結論等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Revman 5.3軟件進行Meta分析，首先通過χ2檢驗對所納入的研究進行異質性檢驗，異質性較小，采用固定效應模型；存在異質性，進一步對其來源進行分析，若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型，若異質性過大且無法判斷其來源時，則進行亞組分析或描述性分析。二分類變量，采用相對危險度（RR）及95%CI表示。連續(xù)性變量，當各文獻對同一指標采用的測量方法及單位完全相同時，采用均數(shù)差（MD）和95%CI表示；不完全相同時，采用標準均數(shù)差（SMD）和95%CI表示?？傮w檢驗效應以P＜0.05為標準。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 文獻檢索結果

按照預先設定的文獻檢索策略，納入及排除標準，初檢出相關文獻9436篇，剔除重復文獻后獲得5409篇，深度閱讀后剔除不符合納入標準及低質量文獻，最終獲得文獻14篇，通過“滾雪球”法檢索相關文獻的參考文獻，獲得6篇文獻，但5篇與之前所獲14篇文獻重復，最終納入15篇文獻[6-20]，共1304例患者。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的15篇[6-20]文獻包括：3篇[6,9-10]英文文獻， 12篇[7,8,11-20]中文文獻，基本特征，見表1。

表1 納入文獻基本特征表

2.3 納入文獻質量評價

納入文獻的質量等級均為B。文獻質量評價，見表2。

表2 納入文獻質量評價表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ERAS護理對縮短老年胃癌患者住院時間的影響 14項研究[6,7,9-20]報告了ERAS護理對老年胃癌患者住院時間的影響，各研究間存在異質性，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質性來源是年齡差異。1項研究[6]中患者的年齡≥75歲，其余研究中患者的年齡均低于此標準。因此，對其中13項[7,9-20]研究進行Meta分析。分析結果顯示ERAS護理可縮短老年胃癌患者住院時間（P＜0.01），見圖2。

圖2 ERAS護理與SC對老年胃癌患者住院時間的比較

2.3.2 ERAS護理對降低老年胃癌患者住院費用的影響 11項研究[6,7,9-11,13,15,17-20]報告了ERAS護理對老年胃癌患者住院費用的影響，各研究間存在明顯異質性，但無明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示ERAS護理可降低老年胃癌患者住院費用（P＜0.01），見圖3。

圖3 ERAS護理與SC對老年胃癌患者住院費用的比較

2.3.3 ERAS護理對縮短老年胃癌患者術后機體功能恢復時間的影響 13項研究[6-10,12-19]報告了ERAS護理對老年胃癌患者術后機體功能恢復時間的影響，各研究間存在明顯異質性，故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示ERAS護理能縮短患者術后機體功能恢復時間（P＜0.01）。亞組分析結果顯示，ERAS護理可縮短老年胃癌患者術后第1次排氣及下床活動時間（P＜0.01），但不能縮短老年胃癌患者術后第1次經(jīng)口進食時間（P=0.12）。6項研究[8,10,12,13,15,19]報告了ERAS護理對老年胃癌患者術后第1次排便時間的影響，依據(jù)敏感性分析結果，單獨分析2010年之后的4項研究[8,12,13,15]與2010年及其之前的2項研究[10,19]，均無明顯臨床異質性，隨機效應模型分析結果均顯示ERAS護理能縮短老年胃癌患者術后第1次排便時間（P=0.002）。見圖4。

圖4 ERAS護理與SC對老年胃癌患者術后機體功能恢復時間的比較

2.3.4 ERAS護理對降低老年胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 8項研究[7,10,12,13,15-18]報告了ERAS護理對老年胃癌患者術后并發(fā)癥整體發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質性，故采用固定效應模型，結果顯示ERAS護理與SC相比，可降低老年胃癌患者術后并發(fā)癥整體發(fā)生率（P＜0.01），見圖5。

圖5 ERAS護理與SC對老年胃癌患者術后并發(fā)癥整體發(fā)生率的比較

根據(jù)并發(fā)癥的不同，進行亞組分析，圖6、7。其中，ERAS護理與SC相比，感染率及肺部感染率顯著降低，出血率等差異無統(tǒng)計學意義，效應量表明ERAS護理可降低老年胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.03），與分組前結果一致，見表3。

圖6 ERAS護理與SC對老年胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 術后并發(fā)癥亞組分析結果

圖7 ERAS護理與SC對老年胃癌患者術后感染情況的比較

3.討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

共納入15篇[6-20]RCT文獻，總體質量均等，均為B等級。納入研究均為RCT，且研究結果既包括陽性也包括陰性，可在一定程度上減少混雜因素干擾與發(fā)生偏倚。納入有關ERAS護理對老年胃癌患者住院時間影響的14篇文獻的發(fā)表偏倚風險分析見圖8，漏斗兩側基本對稱，故發(fā)表偏倚風險較低。

圖8 發(fā)表偏倚風險分析漏斗圖

3.2 ERAS護理可縮短老年胃癌患者住院時間、降低住院費用、加速術后機體功能恢復

本結果顯示ERAS護理可縮短老年胃癌患者住院時間、降低住院費用、縮短術后機體功能恢復時間，與既往研究結果一致[21-25]。ERAS護理主要通過促進術后機體康復與降低并發(fā)癥風險來縮短住院時間，降低住院費用。老年胃癌患者術前營養(yǎng)狀態(tài)是其住院時間的重要影響因素之一，而術前長時間禁食會引起機體營養(yǎng)與水分不足[24,26-27]。本文中，平均術前禁食時間為6 h，平均術前禁飲時間為2 h，與2013年ERAS協(xié)會發(fā)布的指南相一致，禁食禁飲時間的縮短可改善機體營養(yǎng)狀態(tài)[28]。Sarin等[28]研究表明術前2 h給予患者碳水化合物可減輕機體胰島素抵抗，促進機體功能恢復。鼓勵患者術后第一天經(jīng)口進食，可提供機體營養(yǎng)，促進腸蠕動恢復，縮短術后第1次排氣、排便時間，降低禁食引起的不適與焦慮[29]。術后早期下床活動與ERAS能否成功直接相關，而疼痛不僅會加強機體應激反應，也是術后機體活動重要影響因素之一[30-31]。住院時間與住院費用是患者術后康復效果的綜合體現(xiàn)，住院時間與康復效果又可影響住院費用[3]。表明ERAS護理可使患者住院時間平均減少3.44 d，住院費用平均減少5487元，具有較好經(jīng)濟效益。

3.3 ERAS護理可不增加老年胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

老年患者消化道術后并發(fā)癥是影響其術后康復的重要因素之一，其中，主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%[24]。本結果顯示，ERAS護理與SC相比，術后并發(fā)癥整體發(fā)生率約下降17.78%。術前飲食的限制減弱，可改善機體圍術期營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體修復力。術后第1 d胃排空與小腸吸收功能即可恢復，鼓勵患者術后第1 d經(jīng)口進食可提供機體康復所需營養(yǎng)物質，可增強抵抗力，降低并發(fā)癥風險，促進康復。

4.小結

綜上所述，ERAS護理可促進老年胃癌患者術后康復，縮短住院時間，降低住院費用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，但需制定更具個性化、延續(xù)性的ERAS護理方案控制再入院率。今后，可開展更多大樣本，高質量，多角度，多中心相關研究，使研究結果更好應用于臨床。