婁秀芬，耿利民

（1首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院感染科 北京 100043）

（2首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院檢驗科 北京 100043）

血流感染是細(xì)菌、真菌等病原微生物侵入血流所引起的感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克、威脅生命的臟器功能不全。隨著廣譜抗菌藥物、傳統(tǒng)免疫抑制劑等醫(yī)源性因素及各種侵入性操作的普遍開展，血流感染的發(fā)病率逐年增高，且危害嚴(yán)重[1-3]。其中多重耐藥菌的感染也呈增高趨勢[4]。通過分析總結(jié)血流感染多重耐藥菌的耐藥特征，探討引起多重耐藥菌感染的獨立危險因素，為臨床早期診治、合理應(yīng)用抗生素，提高治愈率、降低血流感染死亡率提供依據(jù)。

1.對象和方法

1.1 對象

選取2018年12月—2021年1月石景山醫(yī)院收治的血流感染患者122例，其中男性71例、女性51例，年齡（31～100）歲，平均年齡（71.66±14.99）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的血流感染患者，并伴有下列臨床表現(xiàn)中的至少1項：（1）體溫＞38℃或體溫＜36℃,可伴有寒戰(zhàn)；（2）有入侵門戶或遷徙病灶；（3）有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；（4）收縮壓＜90 mmHg,或較原收縮壓下降＞40 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：至少符合下列條件之一：（1）血培養(yǎng)陽性報警時間＞20 h[5];（2）使用敏感的抗生素，但治療無效。

1.2 方法

1.2.1菌株鑒定、藥敏 分離的菌株用法國生物梅里埃公司Vitek-2compact型全自動微生物分析儀進(jìn)行鑒定，革蘭氏陰性菌使用AST-N335藥敏卡，革蘭氏陽性菌使用AST-GP67藥敏卡進(jìn)行藥敏分析，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌BAA750、金黃色葡萄球菌ATCC29213,結(jié)果按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLs）標(biāo)準(zhǔn)判讀。藥敏結(jié)果采用VITEK32軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2.2分組 依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，將分離出的病原菌分為多重耐藥組和對照組，其中71例為多重耐藥菌耐藥組，其余51例為對照組。

1.2.3臨床資料 收集患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、感染源、既往住院用藥情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。并行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成、多重耐藥菌的分布特點

結(jié)果顯示，122株病原菌中，檢出菌依次為：大腸埃希菌49（40.16%）株、肺炎克雷伯菌28（22.95%）株、金黃色葡萄球菌16（13.11%）株、凝固酶陰性葡萄球菌12（9.84%）株、屎腸球菌7（5.74%）株、鮑曼不動桿菌5（4.10%）株、糞腸球菌3（2.46%）株、銅綠假單胞菌2（1.64%）株。122株病原菌中，多重耐藥菌71株，泛耐藥10株，全耐藥2株，血流感染患者多重耐藥菌感染比例為（71/122）58.2%；其中檢出菌株多重耐藥率屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌（100%），凝固酶陰性葡萄球菌（11/12，91.67%）、金黃色葡萄球菌（10/16，62.5%）、肺炎克雷伯菌（16/28，57.14%）、大腸埃希菌（19/49，38.78%）、鮑曼不動桿菌（2/5，40%）。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥性

在分離出的4種革蘭陰性菌中，大腸埃希氏菌對頭孢哌酮舒巴坦、碳青酶烯類、米諾環(huán)素、替加環(huán)素及丁胺卡那霉素抗生素的耐藥率較低，肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、替加環(huán)素耐藥率低，未發(fā)現(xiàn)多粘菌素E耐藥菌株。大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率超過50%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那耐藥率較高，對頭孢他啶、頭孢吡肟、喹諾酮類、多西環(huán)素耐藥率較高；鮑曼不動桿菌對多種抗生素的耐藥率均較高，對頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素及喹諾酮類耐藥率超過40.00%,但丁胺卡那、復(fù)方新諾明、多粘菌素E仍對其保持較高敏感性，見表1。

表1 主要革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率[n（%）]

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥性

在分離出的4種革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林、青霉素耐藥率很高（83.33%），而金黃色葡萄球菌對苯唑西林、青霉素耐藥率也較高（43.75%）,但兩者均對萬古霉素耐藥率較低，均未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株；腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率均超過50.00%,但未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[n（%）]

2.4 血流感染多重耐藥菌的影響因素分析

單因素分析：采用t檢驗、χ2檢驗對血流感染多重耐藥組（71例）和對照組（51例）多重耐藥菌的危險因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，既往有高血壓、腦血管病、腎功能不全、骨科手術(shù)、長期臥床、氣管插管、保留導(dǎo)尿、深靜脈置管、既往3個月內(nèi)應(yīng)用抗生素的患者其多重耐藥菌感染的風(fēng)險增加，見表3。

表3 血流感染多重耐藥菌危險因素分析

多因素分析：將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，深靜脈置管患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險是無深靜脈置管患者的2.992倍、保留導(dǎo)尿患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險是無保留導(dǎo)尿患者的2.536倍、既往3個月內(nèi)使用抗生素患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險是未使用抗生素的4.255倍，見表4。

表4 血流感染患者多重耐藥菌的多因素分析

3.討論

血流感染是全身嚴(yán)重的感染性疾病。本結(jié)果血流感染患者常見的病原菌包括大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎/糞腸球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。其中多重耐藥菌感染比例較高占58.20%。在革蘭陰性菌中，主要為大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，對大腸埃希氏菌抗菌活性較高的抗生素為碳青酶烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、丁胺卡那霉素，敏感率均超過90%，肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素敏感性較高達(dá)到90%以上，對頭孢曲松敏感性達(dá)到89.3%,對碳青酶烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑及阿米卡星敏感性較低，本次未檢出多粘菌素E耐藥菌株；鮑曼不動桿菌對多種抗生素的耐藥率均較高，對頭孢哌酮舒巴、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、妥布霉素、喹諾酮類耐藥率超過40.00%。革蘭陽性菌中則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率較高（83.33%），而金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率亦較高（43.75%）,但兩者均對萬古霉素敏感率超過90%,均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的菌株；腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率超過50.00%,但未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。

本文對多重耐藥菌血流感染的危險因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，既往有高血壓、腦血管病、腎功能不全、骨科手術(shù)、長期臥床、氣管插管、深靜脈置管、保留導(dǎo)尿、3個月內(nèi)使用抗生素的多重耐藥菌感染患者的風(fēng)險增加，而且患者平均年齡均大于65歲，機(jī)體抵抗力下降，同時骨科手術(shù)、氣管切開操作，機(jī)體正常免疫屏障的進(jìn)一步破壞，可導(dǎo)致血流感染發(fā)病率的升高，耐藥菌感染的風(fēng)險也增加，有研究合并外科手術(shù)是患者多重耐藥的獨立危險因素[6]。故臨床上老年合并基礎(chǔ)病及各種操作的患者，出現(xiàn)血流感染，要早期合理使用抗菌藥物，警惕耐藥菌株的出現(xiàn)，降低血流感染的死亡率。通過對臨床資料進(jìn)行多因素回歸分析，深靜脈置管患者多重耐藥菌血流感染的風(fēng)險是無深靜脈置管患者的2.992倍，保留導(dǎo)尿多重耐藥菌血流感染患者的風(fēng)險是無保留導(dǎo)尿患者的2.536倍，3個月內(nèi)使用抗生素類多重耐藥菌血流感染患者的風(fēng)險是未使用者的4.255倍。深靜脈置管、留置導(dǎo)尿等侵入性操作，降低皮膚黏膜的防御作用，局部生物膜的形成，易出現(xiàn)細(xì)菌定植或清除不徹底[7-8]，病原體均可侵入血流，使多重耐藥菌感染風(fēng)險明顯高于無侵入性操作的患者。

近年來在我國隨著廣譜抗生素的濫用，不合理的聯(lián)合應(yīng)用以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素治療等，病原菌的耐藥率逐年增加；廣譜抗生素應(yīng)用，可使體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥的條件致病菌繁殖，多重耐藥菌感染的機(jī)會增加[9-10]。多項研究表明，細(xì)菌在對抗抗菌藥物的過程中，病原體發(fā)生基因突變或獲得外源性耐藥基因所致，使產(chǎn)生的耐藥菌存活。同時，抗菌藥物的選擇壓力是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的最為主要原因，使感染多重耐藥菌較未用藥者大大增加[11]。故在臨床工作中應(yīng)對抗菌藥物特性的很好掌握，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生，是每個醫(yī)務(wù)工作者刻不容緩的責(zé)任。

綜上所述，細(xì)菌耐藥，尤其多重耐藥菌的產(chǎn)生，增加治療困難、醫(yī)療支出，甚至危及患者生命。由于血流感染患者中多重耐藥菌增高，在臨床工作中，應(yīng)對有基礎(chǔ)疾病的免疫功能低下患者給予重視，關(guān)注老年人的身體健康、提高生活質(zhì)量、避免長期臥床，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和侵入性操作的使用；同時嚴(yán)格抗菌藥物的規(guī)范管理，合理使用廣譜抗菌藥物、掌握抗生素聯(lián)合應(yīng)用指征，是減少多重耐藥菌所致血流感染的有效措施。