王玉巧，楊 花，高小芳，王建民，張 佳，王 利，何 瓊

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院， 寧夏 銀川 750002)

重癥監(jiān)護病房膿毒癥患者病情危重，免疫力低，很多患者在治療過程中易發(fā)生院內(nèi)感染，增加了治療難度和患者的ICU治療時間及費用[1].如患者在ICU住院期間能檢出致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，能有效抗感染，增加治愈率.在臨床上影響細菌培養(yǎng)的主要因素包括患者、致病菌、標本質(zhì)量和實驗室技術(shù)等，結(jié)合臨床常見的降鈣素原(PCT)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎癥指標對患者的感染及病情嚴重程度進行分析，可進行更有針對性的治療和評估患者預(yù)后[2-3].本研究對所入選患者的細菌培養(yǎng)結(jié)果進行匯總分析，探討膿毒癥患者細菌分類特點及炎癥指標的相關(guān)因素分析.

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇標準：1)采用Angus等人[4]的識別感染病人疾病分類(ICD-9)診斷編碼選擇患者.排除標準：年齡不足18歲及大于72歲患者；腫瘤患者；入住ICU不足24小時患者.2)所選擇的膿毒癥患者均符合2016年美國危重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)制定的膿毒癥-3診斷標準[5]，按照以上標準，選擇2018年1月～2019年1月我院ICU收治的膿毒癥患者，對符合標準的80例細菌培養(yǎng)陽性患者進行回顧性分析研究，其中男42例，女38例，年齡18～71歲，平均年齡(52.32±14.12 )歲.

1.2 研究方法

所有入選患者收住ICU后均按照中國膿毒癥集束化規(guī)范治療指南進行個體化治療[6].同時收集患者病史及一般資料，進行患者入院24小時內(nèi)急性生理和慢性健康評分(APCHEII)及序貫器官衰竭評分(SOFA)，常規(guī)送檢血常規(guī)、生化(含hs-CRP)、血氣分析、PCT等化驗檢查，所有患者出科時(含死亡患者)均再次行APCHEII評分，追蹤并記錄患者28天死亡結(jié)局，計算病死率.所有入住ICU的膿毒癥患者均在入院24小時內(nèi)送檢培養(yǎng)標本，送檢標本包括痰液、膿汁分泌物、尿液、血液、胸/腹腔積液及創(chuàng)面分泌物等，同一患者標本連續(xù)培養(yǎng)取第一次培養(yǎng)陽性菌株進行分析，對首次培養(yǎng)陰性患者，根據(jù)病情繼續(xù)進行標本采集送檢培養(yǎng).對培養(yǎng)陽性菌結(jié)合PCT和hs-CRP等炎癥指標分析其相關(guān)因素和28天病死率，以期更好的指導(dǎo)臨床治療及評估患者預(yù)后.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 細菌培養(yǎng)標本來源

標本來源以痰液為主，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及胸/腹腔引流液培養(yǎng)均以G-菌共51例(63.73%)占首位，其中痰培養(yǎng)27例，檢出率占52.9%，血培養(yǎng)檢出9例，占17.64%；G+檢出29例(36.25%)，其中痰培養(yǎng)10例，占34.48%，血培養(yǎng)5例(17.24%).其他標本包括深靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和肺泡灌洗液培養(yǎng)，其中肺泡灌洗液中查見2例G-菌，而深靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)1例，系表皮葡萄球菌，標本檢出率見表1.

表1 細菌培養(yǎng)標本來源 (例)

2.2 細菌培養(yǎng)菌種分布

在G-菌組細菌培養(yǎng)結(jié)果共檢出51例，檢出率由高到低依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌，另有兩例分別為嗜麥芽窄食單胞菌及熒光單胞菌；G+菌組共檢出29例，依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌，菌株數(shù)量及構(gòu)成比見表2.

表2 細菌菌種分布

2.3 相關(guān)因素分析

所有入選患者根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分為兩組，即革蘭氏陰性菌組(G-組)及革蘭氏陽性菌組(G+組)，兩組患者在年齡、性別、APACHEII評分及SOFA評分等一般資料對比，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，28天病死率對比，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但兩組患者的hs-CRP和PCT相比，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3.

表3 兩組患者一般資料及感染炎性指標對比

3 討論

近年來，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，膿毒癥的診療水平得到普遍提高，但由于膿毒癥發(fā)生發(fā)展快，其病死率仍居高不下.隨著微生物培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，目前致病菌的檢出率越來越高，對抗生素使用具有指導(dǎo)性的價值[7].隨著手衛(wèi)生等的大力推廣，院感得到很好的控制，多種高效、廣譜的抗生素不斷問世并廣泛應(yīng)用，但耐藥菌株也在不斷出現(xiàn)，而且耐藥現(xiàn)象越來越嚴重，給臨床治療帶來了很大的困難.目前多項研究證實，重癥感染檢出率最高的仍然是革蘭氏陰性桿菌，如大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[8].膿毒癥發(fā)生后，絕大多數(shù)患者白細胞及中性粒細胞都會升高，同時也可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生多種炎癥反應(yīng)因子，隨膿毒癥嚴重程度不同，炎癥反應(yīng)也不一樣，嚴重膿毒癥時機體炎癥因子呈級聯(lián)瀑布樣爆發(fā)炎癥風(fēng)暴，其中血清PCT和hs-CRP被認為是細菌感染發(fā)生發(fā)展過程中重要的炎性標志物，也被認為是細菌感染患者病情嚴重程度的監(jiān)測評估指標[9-10].

本研究最初篩選出80例患者，在后期統(tǒng)計數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，有11例患者的培養(yǎng)結(jié)果是混合感染，有的除了有G+或G-的生長，還合并有念珠菌或曲霉菌的感染.另有9例患者采集幾種標本送檢后，均培養(yǎng)出不同的細菌.為避免對后期結(jié)果分析的影響，最終剔除此20例患者，但對于幾種標本結(jié)果均回報為一種細菌的病例，或一種標本前后幾次培養(yǎng)均為同一種細菌的病例則納入研究，故所有入選的患者均系培養(yǎng)出G+或G-的單一菌種感染病例.另外，因為納入了SOFA評分[11]，有3例患者Glasgow昏迷評分13分的感染培養(yǎng)陽性患者，因為對應(yīng)的SOFA評分只有1分，故也排除了這3例患者.

研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護病房膿毒癥患者細菌培養(yǎng)的致病菌仍以G-菌為主，其次為G+菌，但對于檢出致病菌的患者，G-感染的膿毒癥患者其中性粒細胞比例和血清PCT表達水平更高，分析原因可能與革蘭氏陰性菌外膜中富含較多脂多糖內(nèi)毒素有關(guān)，細胞因子和內(nèi)毒素的雙重影響會導(dǎo)致患者血清PCT和hs-CRP升高[12-13].這個研究結(jié)果與王遠芳等人[14]分析研究的急診科患者微生物分布結(jié)果有所不同，考慮急診科患者主要以社區(qū)獲得性感染為主，而ICU患者院內(nèi)感染較多，與患者病情重有關(guān).考慮兩組檢查致病菌的患者hs-CRP和PCT表達水平有差異， 這個結(jié)果提示我們，在臨床工作中，有的患者入院時血清PCT和hs-CRP水平較高，提示此類患者G-菌感染的風(fēng)險明顯增加，以此為據(jù)，在無明確病原菌的情況下，加強針對G-感染的經(jīng)驗性抗生素的使用是可行的，但對于初始入院血清PCT和hs-CRP表達水平低的患者而言，也不能排除其感染風(fēng)險.所有的患者在ICU進行膿毒癥集束化治療的同時，建議盡早送檢標本培養(yǎng)，包括痰、胸/腹水、傷口部位的感染組織等，除了檢測白細胞、中性粒細胞等指標，建議動態(tài)檢測炎癥因子，如PCT和hs-CRP等表達水平[15]，通過對 PCT和hs-CRP等炎癥因子變化情況的監(jiān)測，可以準確評估膿毒癥的嚴重程度，指導(dǎo)抗生素相關(guān)診療及評估患者預(yù)后.