馮國勇，梁艷青

（1肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院普外科 廣東 肇慶 526100）

（2肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東 肇慶 526100）

近幾年來，隨著我國物質(zhì)生活的提高，人們的生活方式和飲食習(xí)慣都出現(xiàn)了相對的改變，由健康的生活習(xí)慣慢慢過渡到不規(guī)律的生活方式，有些人可能會出現(xiàn)缺碘或碘元素?cái)z入過量的情況，這可能會導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素分泌異常，很容易導(dǎo)致甲狀腺發(fā)生疾病[1]。一般甲狀腺腫瘤比較大的患者都會接受手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)也是臨床外科比較常見的一種手術(shù)方式，但在手術(shù)過程中喉返神經(jīng)（RLN）的損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生RLN損傷后不但給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，還可能會引起醫(yī)療糾紛，尤其是在全麻手術(shù)下行巨大甲狀腺腫瘤雙側(cè)次全切或者單葉全切除手術(shù)中，如何避免RLN損傷十分重要[2]。為了進(jìn)一步研究巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)中RLN損傷的預(yù)防方式，本文回顧分析我院2018年6月—2020年6月期間收治的98例巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者作為研究對象，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月—2020年6月收治的98例巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者作為研究對象，依據(jù)是否在手術(shù)中顯露RLN將患者分為觀察組與對照組，每組49例。對照組患者男女比例為20:29，年齡45～70歲，平均年齡（62.35±3.22）歲，體重在53.38～80.35 kg，平 均 體 重（62.38±3.82）kg。觀 察 組患者男女比例為21:28，年齡46～72歲，平均年齡（62.55±3.56）歲，體重52.22～79.99 kg之間，平均體重（62.22±2.88）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）術(shù)前檢查確診為巨大甲狀腺腫瘤；（2）首次接受甲狀腺切除手術(shù)；（3）本院秉持真實(shí)、客觀的原則告知患者及家屬研究內(nèi)容，患者與家屬知曉并對本次實(shí)驗(yàn)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有精神疾病、溝通障礙患者；（2）合并心肝腎功能障礙者；（3）其他惡心腫瘤者；（4）缺失圍手術(shù)期診療資料患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在手術(shù)之前醫(yī)師向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的流程，在根據(jù)患者入院時(shí)的檢查結(jié)果制定手術(shù)方案，并向患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，最大程度的緩解患者術(shù)前負(fù)面情緒。同時(shí)，醫(yī)師還應(yīng)指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行頭頸過伸體位訓(xùn)練，將頭下的枕頭放在患者的肩下，協(xié)助患者將頭向后仰，確保在手術(shù)中可以充分暴露甲狀腺部位，此種體位的訓(xùn)練，每天應(yīng)該進(jìn)行2次，每次的時(shí)間大約在0.5～1 h左右，手術(shù)過程中護(hù)理人員配合主治醫(yī)師完成各種操作，并密切監(jiān)測患者的生命體征變化。

兩組患者均接受開放手術(shù)，充分暴露甲狀腺部位，并且切除甲狀腺病灶處，在手術(shù)中進(jìn)行病理切片，常規(guī)送檢，確定局部無任何滲血時(shí)縫合切口，患者在手術(shù)結(jié)束48～72 h將引流管拔除。

對照組：在手術(shù)過程中不顯露喉返神經(jīng)，術(shù)中緊貼甲狀腺體將甲狀腺腺葉切除，在切除甲狀腺腺葉過程中保留甲狀腺的被膜。

觀察組：在手術(shù)過程中顯露喉返神經(jīng)，在術(shù)中處理患者甲狀腺的上級血管、下級血管及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺側(cè)葉慢慢向內(nèi)進(jìn)行牽引，在沿著氣管食管溝將甲狀腺下動(dòng)脈深面肌層、喉返神經(jīng)三角進(jìn)行逐層分離，確定喉返神經(jīng)位置之后將甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎，以免在切除甲狀腺腺葉的過程中損傷患者的喉返神經(jīng)。

1.2 觀察指標(biāo)

手術(shù)1周后，統(tǒng)計(jì)兩組喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況比較

觀察組RLN損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3.討論

喉返神經(jīng)起始于迷走神經(jīng)，順著氣管食管溝上行并與甲狀腺下動(dòng)脈的分支交錯(cuò)，最后在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后側(cè)入喉。甲狀腺手術(shù)過程中RLN損傷比較常見，也是最嚴(yán)重的的一種并發(fā)癥，術(shù)中導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的原因有很多，例如：患者甲狀腺疾病類型不同存在一定的概率可能引發(fā)喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)是否豐富以及手術(shù)方法等。氣管食管溝、喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈的分叉處以及環(huán)甲關(guān)節(jié)后側(cè)的喉返神經(jīng)入喉部位是手術(shù)過程中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，操作過程中因切斷、鉗夾挫傷、牽拉、結(jié)扎等操作很容易直接或間接的造成喉返神經(jīng)損傷，在手術(shù)過程中造成一側(cè)RLN損傷后患者會出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)RLN損傷的時(shí)候，患者就會出現(xiàn)誤吸、失音以及呼吸困難的癥狀，嚴(yán)重也會導(dǎo)致窒息，對患者的生命具有極大的威脅。目前，在臨床上如何預(yù)防RLN損傷的發(fā)生已經(jīng)成為了重點(diǎn)關(guān)注的問題[5]。

3.1 預(yù)防RLN損傷的要點(diǎn)

（1）熟悉掌握RLN的解剖結(jié)構(gòu)以及變異：RLN在解剖上有很多種的變異方式，與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系也十分復(fù)雜，所以，術(shù)者在手術(shù)過程中除了熟練掌握專業(yè)的甲狀腺解剖知識以外，還應(yīng)該有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能在手術(shù)中準(zhǔn)確的辨別和暴露RLN[6]。（2）手術(shù)過程中顯露RLN的注意事項(xiàng)：首先，在解剖神經(jīng)的時(shí)候操作一定要細(xì)致，不能過于著急，在結(jié)扎血管的時(shí)候也要細(xì)致到位；在手術(shù)過程中出血的時(shí)候，也不要盲目的用吸引器去吸引，因?yàn)槌鲅髸?dǎo)致手術(shù)視野模糊，此時(shí)不要盲目地用鉗夾，一定要做到準(zhǔn)確、徹底的止血，如果出血距離神經(jīng)比較近，應(yīng)該用電熱灼傷神經(jīng)，不應(yīng)該用電刀止血。其次，RLN的位置是比較固定的，是在甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨組成的關(guān)節(jié)后方入喉處，應(yīng)該在該處的附近進(jìn)行分離，并充分顯露該處，再從上向下慢慢分離RLN，以免損傷該處的神經(jīng)以及血管分支[7]。最后，在分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的時(shí)候，需要在氣管食管溝內(nèi)RLN走向平行位置撐起包膜樣組織，并對囊內(nèi)切斷結(jié)扎。分離RLN的時(shí)候，應(yīng)該避免向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，以免進(jìn)入更深層次。本文研究顯示，觀察組RLN損傷率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。

3.2 RLN出現(xiàn)損傷后的處理

在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)RLN損傷時(shí)，應(yīng)該立即去尋找原因，并積極的進(jìn)行處理，在術(shù)后應(yīng)該減輕水腫癥狀，并注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)離斷的時(shí)候，應(yīng)該在手術(shù)中實(shí)施神經(jīng)端吻合術(shù)。如果手術(shù)過程中出現(xiàn)了雙側(cè)RLN損傷，應(yīng)該密切監(jiān)測患者情況，需要的時(shí)候立即進(jìn)行氣管切開，隨后處理損傷的神經(jīng)網(wǎng)[8]。

綜上所述，巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)在手術(shù)顯露喉返神經(jīng)效果較好，可明顯降低喉返神經(jīng)的損傷率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。