鄧瑩

摘 要：行政主導(dǎo)模式的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)運(yùn)行實(shí)踐中各種問題不斷凸現(xiàn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法滯后是最為重要的原因。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康發(fā)展亟需醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的構(gòu)建應(yīng)該遵循法定原則、公益性原則和強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。在這三個(gè)立法原則的指導(dǎo)下，還應(yīng)該關(guān)注兩個(gè)關(guān)鍵問題：一是第三人直接請(qǐng)求權(quán)的確立;二是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)該包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療損害;醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn);立法主導(dǎo)模式

中圖分類號(hào)：D922.284 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A ? ?文章編號(hào)：1003-7217（2021）03-0155-06

為了解決醫(yī)療行為不確定性帶來的諸多風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家建立了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法制度，較完善的立法制度為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康發(fā)展保駕護(hù)航。我國(guó)的醫(yī)患糾紛從20世紀(jì)80年代開始驟增，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生。為了緩解醫(yī)患矛盾，我國(guó)從1989年開始在一些地方試行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度并在全國(guó)推廣，行政主導(dǎo)模式的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)過三十余年的實(shí)踐和探索，取得了一些成績(jī)，一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾。隨著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的深入發(fā)展，阻礙和制約其發(fā)展的問題不斷凸顯，行政主導(dǎo)模式解決這些問題的效果卻不斷衰減。急需醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法來保障和促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧。

一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的主要問題及原因

（一）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展中存在的主要問題

1.投保人積極性不高，投保數(shù)量相當(dāng)?shù)?。我?guó)各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行初期采用的是自愿投保，投保人是否投保完全取決于其意愿。在這種投保方式下，投保人積極性普遍不高，投保數(shù)量很低，效果甚微。為了增加投保數(shù)量，各地先后將二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由自愿投保改為強(qiáng)制投保。即便實(shí)施醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿仍不強(qiáng)烈，參保率處于較低水平，如湖北省2015年參保的二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有253家，占64.38%;2014年海南省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率為33%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最主要的目的是分散風(fēng)險(xiǎn)，較高的保費(fèi)和較低的賠付率使投保機(jī)構(gòu)認(rèn)為投保還不如自己賠付，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，投保率一直較低[1]。

2.保險(xiǎn)公司盈利難，分散風(fēng)險(xiǎn)困難。保險(xiǎn)公司在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行中很難盈利，甚至虧損經(jīng)營(yíng)。以南京市為例，“從賠付率數(shù)據(jù)看，南京市2008-2010年保單年度的已決賠付率均在100%左右，精算賠付率則更高。共保體每年實(shí)際賠付率均超過100%”[2]，導(dǎo)致連續(xù)虧損經(jīng)營(yíng)，如果再加上保險(xiǎn)公司的綜合運(yùn)營(yíng)成本，情況會(huì)更加糟糕。保險(xiǎn)公司承保的規(guī)模越大，能夠通過再保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的可能性就越大。而我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行模式是省內(nèi)各個(gè)地市的集中投保，承保的規(guī)模較小，保險(xiǎn)公司很難通過再保險(xiǎn)公司的再保險(xiǎn)支持來分散風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司盈利難、分散風(fēng)險(xiǎn)困難導(dǎo)致一些保險(xiǎn)公司退出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng);沒有退出市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司也只能通過抬高保險(xiǎn)費(fèi)用來維持經(jīng)營(yíng)。

3.對(duì)受害患者保護(hù)的覆蓋面較小，患者權(quán)利保障受限。作為一個(gè)人口大國(guó)，我國(guó)的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院數(shù)量相對(duì)有限，至2020年，全國(guó)共有三級(jí)醫(yī)院2548家，二級(jí)醫(yī)院9017家。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、地域、時(shí)間等方面的原因，不少患者會(huì)選擇公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2018年我國(guó)各類醫(yī)院診療人次數(shù)為35.77億，民營(yíng)醫(yī)院為5.26億人次（14.71%）;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次為44.06億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次為7.99億人次（18.13%），村衛(wèi)生室診療人次為16.72億人次（37.95%）[3]。由于我國(guó)行政干預(yù)下的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)針對(duì)的主體主要是二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的比例整體低下，在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者權(quán)利能否實(shí)現(xiàn)只能依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的財(cái)力。而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的自身財(cái)力十分薄弱，在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者權(quán)利保障受限。

（二）原因分析

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在上述問題有多方面的原因，其中認(rèn)知缺失、立法滯后和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率大數(shù)據(jù)缺乏是三個(gè)重要的原因。

1.投保人和患者對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)認(rèn)知缺失。我國(guó)民眾保險(xiǎn)方面的文化先天缺失。由于我國(guó)古代重農(nóng)抑商，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)的商品經(jīng)濟(jì)極不發(fā)達(dá)，雖然出現(xiàn)了一些帶有保險(xiǎn)性質(zhì)的組織，但這和西方現(xiàn)代意義上的保險(xiǎn)有本質(zhì)不同?，F(xiàn)代意義的保險(xiǎn)在19世紀(jì)初傳入我國(guó)，當(dāng)時(shí)英國(guó)商人為了防范戰(zhàn)爭(zhēng)、海盜等風(fēng)險(xiǎn)，在廣州成立了諫當(dāng)保安行。從19世紀(jì)開始，保險(xiǎn)業(yè)在我國(guó)逐漸得到了發(fā)展，但我國(guó)民眾有關(guān)保險(xiǎn)方面的文化仍十分缺失[4]。相較一般的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)，民眾對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)更為陌生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)文化的認(rèn)知直接決定著我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保率。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)沒有統(tǒng)一的立法，醫(yī)務(wù)人員獲取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)信息的主要途徑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)的文件和保險(xiǎn)公司的宣傳，獲取途徑十分有限。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知主要取決于其工作的科室、工齡等，不同科室、不同工齡的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知差異較大。兒科、婦產(chǎn)科的醫(yī)療事故多于內(nèi)科、外科，兒科、婦產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知更深刻，需求也更高;工齡較長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員由于在工作中經(jīng)歷的突發(fā)情況較多，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)可度也更高。但總體而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知程度不高。作為投保人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知有限，再加上自古以來風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的文化傳統(tǒng)是他們不愿意投保的主觀原因。

患者對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知缺失。只有很少一部分患者對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有較為清楚的認(rèn)識(shí);有些患者知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的事情，和自己沒有太大關(guān)系;更有些患者甚至沒有聽說過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，也不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有什么作用。由于對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的認(rèn)知缺失導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者習(xí)慣于直接找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至通過醫(yī)鬧等極端方式解決醫(yī)療損害，只有極少數(shù)患者會(huì)通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來解決。

2.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的立法相對(duì)滯后。雖然醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)已經(jīng)實(shí)施了三十余年，但至今沒有關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律或行政法規(guī)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施只能依據(jù)通知、指導(dǎo)意見或者部門規(guī)章、地方法規(guī)等。由于依據(jù)的法律文件效力層級(jí)較低，投保人投保只能靠行政強(qiáng)制，參保數(shù)量和各地行政強(qiáng)制的力度直接相關(guān)，行政強(qiáng)制力度較大時(shí)，參保數(shù)量上升，行政強(qiáng)制稍有不足，參保數(shù)量就下降;由于地方性法規(guī)只能規(guī)范本地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行模式是在一定區(qū)域內(nèi)投保，保險(xiǎn)人承保規(guī)模過小，不能充分發(fā)揮大數(shù)法則的作用，導(dǎo)致保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)困難。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的滯后已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

3.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的大數(shù)據(jù)缺乏。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率直接決定投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏保險(xiǎn)費(fèi)率的大數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司主要依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、注冊(cè)床位數(shù)、門診和住院人數(shù)來確定保險(xiǎn)費(fèi)率，這種確定保險(xiǎn)費(fèi)率的方法不能準(zhǔn)確地反映醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)。以湖北省中山醫(yī)院為例，其在2013年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用是保險(xiǎn)公司依據(jù)醫(yī)院等級(jí)、病床數(shù)和利用率、門診和住院人數(shù)以及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等確定保險(xiǎn)費(fèi)率后核算出來的。實(shí)踐證明湖北省中山醫(yī)院的保險(xiǎn)費(fèi)用過高，其中一個(gè)重要原因是對(duì)于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行計(jì)算時(shí)，沒有依據(jù)醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行區(qū)分，看似保障了全部醫(yī)務(wù)人員，實(shí)質(zhì)上掩蓋了醫(yī)療行為的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。因?yàn)榭剖也煌?，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生醫(yī)療損害的概率和賠償?shù)慕痤~也不相同。湖北省中山醫(yī)院的情況是我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的一個(gè)縮影。由于缺乏保險(xiǎn)費(fèi)率的大數(shù)據(jù)導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)過高，扼殺了投保人的積極性，致使投保率較低。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的必要性

（一）建立健全責(zé)任保險(xiǎn)法律的客觀要求

建立健全責(zé)任保險(xiǎn)法律制度是完善我國(guó)保險(xiǎn)法的重要任務(wù)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法是填補(bǔ)責(zé)任保險(xiǎn)法律空白的重要舉措，也是強(qiáng)化責(zé)任保險(xiǎn)法律保障受害患者權(quán)益的關(guān)鍵措施。

1.完善責(zé)任保險(xiǎn)立法。良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是責(zé)任保險(xiǎn)存在和發(fā)展的前提，責(zé)任保險(xiǎn)是我國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定水平的產(chǎn)物[5]。20世紀(jì)末我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)得到了快速的發(fā)展，與責(zé)任保險(xiǎn)的快速發(fā)展不相適應(yīng)的是，配套的責(zé)任保險(xiǎn)法律很不完善。現(xiàn)行的責(zé)任保險(xiǎn)法律立法層次較低，以規(guī)范法或管理法居多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足責(zé)任保險(xiǎn)健康發(fā)展的需要。我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)踐中的強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)有外部性十分明顯的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)、公眾責(zé)任保險(xiǎn)等多種險(xiǎn)，在我國(guó)通常采取一般立法和特別立法配合模式規(guī)定強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)。《保險(xiǎn)法》第65條規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)的一般情況，《道路交通安全法》《民用航空法》《海事訴訟特別程序法》等分別對(duì)各自領(lǐng)域中的責(zé)任保險(xiǎn)作了專門規(guī)定[6]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的重要組成部分，因醫(yī)療行為產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)外部性突出，需要立法強(qiáng)制實(shí)施。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法作為責(zé)任保險(xiǎn)立法的重要組成部分能夠完善責(zé)任保險(xiǎn)立法，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康發(fā)展保駕護(hù)航。

2.強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)受害患者的權(quán)益保障。醫(yī)生在早期的醫(yī)患關(guān)系模式中處于絕對(duì)的主導(dǎo)地位，患者處在被動(dòng)地位，幾乎沒有任何權(quán)利，19世紀(jì)以前的法國(guó)社會(huì)一直存在“法律不入醫(yī)界”的理念。這種醫(yī)患關(guān)系模式在二戰(zhàn)后隨著對(duì)患者權(quán)利保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)發(fā)生了改變，法律開始滲透到醫(yī)療界，醫(yī)療過失、醫(yī)療損害賠償與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)出現(xiàn)在越來越多的國(guó)家法律中。而我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)范文件、規(guī)章側(cè)重于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和管理，保障受害患者合法權(quán)益的規(guī)定寥寥無幾，對(duì)受害患者的權(quán)益保護(hù)只能依據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定。我國(guó)早期的保險(xiǎn)法中沒有關(guān)于受害人直接請(qǐng)求權(quán)的規(guī)定，2009年保險(xiǎn)法修訂時(shí)對(duì)受害人直接請(qǐng)求權(quán)進(jìn)行了明文規(guī)定，2015年保險(xiǎn)法修訂時(shí)保留了此條。按照此條的規(guī)定，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的受害人只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員“怠于請(qǐng)求”的情況下才能行使直接請(qǐng)求權(quán)。但法律對(duì)“怠于請(qǐng)求”的規(guī)定過于模糊，沒有列出具體包括哪些情形，不利于司法實(shí)務(wù)的操作。另外此條沒有區(qū)分任意責(zé)任保險(xiǎn)和強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，不利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)第三人直接請(qǐng)求權(quán)的實(shí)施。由于任意責(zé)任保險(xiǎn)和強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的立法目的和宗旨各有側(cè)重，任意責(zé)任保險(xiǎn)更傾向于保護(hù)被保險(xiǎn)人，受害人是否享有直接請(qǐng)求權(quán)需要基于法律的規(guī)定或合同的特別約定。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)由于社會(huì)公益性和對(duì)受害人的強(qiáng)制保護(hù)，應(yīng)該賦予受害人直接請(qǐng)求權(quán)[7]。醫(yī)療活動(dòng)的潛在受害人是社會(huì)大多數(shù)人，具有社會(huì)公益性，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法應(yīng)該賦予受害人直接請(qǐng)求權(quán)，即受害人具有向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利，從而能夠強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)受害患者的權(quán)益保障。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)依法行政的客觀要求

我國(guó)沒有統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是由各地分別制定文件指導(dǎo)實(shí)施的。大部分省市為了改善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保率低的狀態(tài)，先后出臺(tái)了相關(guān)條例強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，由于各地關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需要強(qiáng)制的表述不統(tǒng)一，造成的結(jié)果就是各級(jí)政府強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的行為法律依據(jù)不足，且行政強(qiáng)制的程度也不相同。依法行政的基礎(chǔ)是有法可依，只有制定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法才能從根本上解決上述問題。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)借鑒機(jī)動(dòng)車責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的立法經(jīng)驗(yàn)，立法明文規(guī)定所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，具體規(guī)定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的立法原則，投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療責(zé)任的范圍等內(nèi)容。只有制定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法，各級(jí)政府才能依據(jù)立法制定行政法規(guī)強(qiáng)制所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，從而讓各級(jí)政府在對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的監(jiān)管中有法可依，并且強(qiáng)制程度和強(qiáng)制效果一致。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)健康運(yùn)行的客觀要求

我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段。第一個(gè)階段是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)的萌芽階段，時(shí)間從1989年到2002年。這一時(shí)期北京、上海、深圳等一些地方開始嘗試實(shí)施任意性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)是醫(yī)療事故較少，無論投保還是賠付數(shù)量、金額都很少。第二階段是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)的初步發(fā)展階段，時(shí)間從2002年至今。這個(gè)階段的特點(diǎn)是隨著醫(yī)療診療量的大幅增長(zhǎng)，醫(yī)療損害糾紛量也在增加，如我國(guó)各級(jí)法院受理的醫(yī)療損害案件2014年為19944件，2016年為21480件[8]，各地開始對(duì)二級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在行政強(qiáng)制下的投保數(shù)量有所增加，賠付數(shù)量和金額也大幅增加，但由于行政強(qiáng)制的不穩(wěn)定性，投保率仍不穩(wěn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在諸多問題最主要的原因是規(guī)范我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律主要是國(guó)務(wù)院的政策性文件、部委規(guī)章以及地方性法規(guī)、政策等，法律效力層級(jí)較低，導(dǎo)致法律調(diào)節(jié)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)不協(xié)調(diào)、法律環(huán)境與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的要求不符。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)健康運(yùn)行迫切需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法。國(guó)際上通行的做法也是在健全的法治下讓醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)走市場(chǎng)化的道路。把適合我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的模式和具體內(nèi)容通過立法方式固定下來，才能更穩(wěn)定、更長(zhǎng)久地為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的健康運(yùn)行發(fā)揮作用。

三、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的可行性

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐與立法探索取得諸多成績(jī)

2007年衛(wèi)生、保險(xiǎn)主管部門和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知 》，這一通知是指導(dǎo)我國(guó)實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要文件。2014 年國(guó)家衛(wèi)生、財(cái)政等五個(gè)主管部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》。而我國(guó)地方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐與立法一直在不斷探索和改進(jìn)中，2013年廣東、2014年天津、2014年江西等省份出臺(tái)的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作出了原則性規(guī)定，各省的規(guī)定雖然不盡相同，但都規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保義務(wù)和保險(xiǎn)人的理賠義務(wù)。這些具體條款為我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法提供了可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。江蘇省2017年通過的《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第四章專章規(guī)定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，其中第49條規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度或風(fēng)險(xiǎn)互助金制度。這一條在審議時(shí)爭(zhēng)議較大，有的委員建議規(guī)定醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，有的委員建議刪除風(fēng)險(xiǎn)互助金制度，最后條例仍規(guī)定了這兩個(gè)制度，最主要的原因是因?yàn)橐罁?jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，強(qiáng)制保險(xiǎn)不能由地方性法規(guī)來規(guī)定。地方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐與立法探索中的有益經(jīng)驗(yàn)都可以為我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法所用。

（二）國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法可資借鑒

大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家為了解決醫(yī)療行為帶來的風(fēng)險(xiǎn)都通過立法方式規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。這些國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法有許多方面，尤其是組織模式和實(shí)施模式值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的組織模式主要有商業(yè)保險(xiǎn)模式、互助保險(xiǎn)模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式三種，這三種組織模式各有利弊。美國(guó)在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展早期主要采用商業(yè)保險(xiǎn)模式，商業(yè)保險(xiǎn)人順應(yīng)市場(chǎng)需求，提供了幾十種多樣化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展、危機(jī)和完善過程中，互助保險(xiǎn)模式開始出現(xiàn)并不斷壯大。英國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要以醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)和醫(yī)療訴訟委員會(huì)提供的互助責(zé)任保險(xiǎn)為主，商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)為補(bǔ)充。澳大利亞與英國(guó)的組織模式相似，主要以醫(yī)療辯護(hù)組織（MDOs）提供互助保險(xiǎn)為主，以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。大陸法系的德國(guó)和我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)主要采用商業(yè)保險(xiǎn)模式。日本以互助保險(xiǎn)模式為主，以商業(yè)保險(xiǎn)為輔。在日本提供互助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的是非商業(yè)化的日本醫(yī)師會(huì)，保險(xiǎn)費(fèi)來自會(huì)員的會(huì)費(fèi)。由此可見，兩大法系代表性國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)組織模式總的趨勢(shì)是以一種保險(xiǎn)模式為主，另一種保險(xiǎn)模式為輔?？紤]到我國(guó)在實(shí)踐中一直是商業(yè)保險(xiǎn)模式，在立法中應(yīng)該加入互助保險(xiǎn)模式，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)模式和互助保險(xiǎn)模式相結(jié)合。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施模式主要有自愿保險(xiǎn)模式和強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。美國(guó)大部分州的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)都被賦予了強(qiáng)制保險(xiǎn)的性質(zhì)。英國(guó)最初采用的是自愿保險(xiǎn)模式，后來醫(yī)學(xué)委員會(huì)和牙醫(yī)委員會(huì)在執(zhí)業(yè)守則里對(duì)投保作出了強(qiáng)制保險(xiǎn)的規(guī)定。德國(guó)法律規(guī)定在德國(guó)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須參與醫(yī)療事故保險(xiǎn)和醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)[9]。日本法律雖然沒有規(guī)定醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但實(shí)際上大多數(shù)醫(yī)生都參加了日本醫(yī)師協(xié)會(huì)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其他醫(yī)生也購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由此可見，兩大法系的代表性國(guó)家大都通過立法或者行業(yè)協(xié)會(huì)的方式規(guī)定了強(qiáng)制保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法應(yīng)該基于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需要強(qiáng)制的特性，順應(yīng)國(guó)際立法趨勢(shì)，采取強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。

四、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法構(gòu)建的幾個(gè)關(guān)鍵問題

（一）立法原則

立法原則是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的關(guān)鍵和核心，直接決定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的導(dǎo)向。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的原則應(yīng)該包括法定原則、公益性原則和強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。

1.法定原則。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一項(xiàng)制度可以通過法律規(guī)定，也可以通過政策建立。作為法治國(guó)家，我國(guó)應(yīng)該通過法律或者行政法規(guī)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)定。法定原則指醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容以法律或行政法規(guī)方式進(jìn)行規(guī)定。按照我國(guó)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，只有法律和行政法規(guī)才能規(guī)定強(qiáng)制保險(xiǎn)，否則就是對(duì)有關(guān)主體權(quán)利的限制。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行依據(jù)多為通知、指導(dǎo)意見、部門規(guī)章等效力層級(jí)較低的規(guī)范性文件，地方政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率不足的情況下采取強(qiáng)制方式投保存在法律依據(jù)不足的問題。在缺乏立法明確規(guī)定的情況下，行政性推廣措施由于不具有法律規(guī)定的強(qiáng)制性，實(shí)施效果較差。尤其是對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政方式下的鼓勵(lì)投保模式收效甚微。立法先行是域外發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主流做法。我國(guó)也應(yīng)當(dāng)以立法方式確立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，行政法規(guī)的名稱可以稱為《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條例》，主要內(nèi)容包括總則、投保和承保、保險(xiǎn)賠償、保險(xiǎn)監(jiān)管和法律責(zé)任等。

2.公益性原則。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員工作對(duì)象特殊，醫(yī)療行為的目的都是確保和促進(jìn)人們的生命健康，救死扶傷。醫(yī)療行為相比其他的民事法律行為，具有較強(qiáng)的公益性[10]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)是由醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)所決定的，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在我國(guó)是公益性事業(yè)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也因此具有公益性。因此，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性原則。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公益性體現(xiàn)在這一保險(xiǎn)能夠保障受害患者賠償金的來源，維護(hù)受害患者的合法權(quán)益，從而達(dá)到維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的作用。公益性原則決定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)原則應(yīng)該是保本微利。

3.強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。無論國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的立法經(jīng)驗(yàn)，還是我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)踐，均表明我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法有必要采取強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。關(guān)于強(qiáng)制的范圍，有觀點(diǎn)認(rèn)為資金實(shí)力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要強(qiáng)制投保;資金實(shí)力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)弱的鄉(xiāng)村醫(yī)療、個(gè)體診所等規(guī)模小的機(jī)構(gòu)應(yīng)是強(qiáng)制保險(xiǎn)的重點(diǎn)對(duì)象。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)特殊的病種和特殊的病人設(shè)立強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)[11]，但如何確定特殊的病種和特殊的病人是個(gè)難題。筆者認(rèn)為我國(guó)的強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)該是全部強(qiáng)制而非部分強(qiáng)制，即無論是資金雄厚的大醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該強(qiáng)制投保。強(qiáng)制保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括強(qiáng)制投保、強(qiáng)制承保和保險(xiǎn)費(fèi)率范圍法定。

（二）第三人直接請(qǐng)求權(quán)的立法建議

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)該采用強(qiáng)制保險(xiǎn)模式，強(qiáng)制保險(xiǎn)區(qū)別于任意保險(xiǎn)的一個(gè)重要立法目標(biāo)是保護(hù)第三人的權(quán)益?！兜聡?guó)保險(xiǎn)合同法》第115條明確規(guī)定在強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)中第三人具有直接請(qǐng)求權(quán)[12]。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)第三人直接請(qǐng)求權(quán)有兩種實(shí)現(xiàn)方式：第一種方式是對(duì)2015年保險(xiǎn)法第65條進(jìn)行修改，對(duì)于任意性責(zé)任保險(xiǎn)，細(xì)化“怠于請(qǐng)求”的具體情況;對(duì)于強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，建議規(guī)定受害人直接享有請(qǐng)求權(quán)。第二種方式是在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法中規(guī)定第三人直接請(qǐng)求權(quán)，筆者更傾向于第二種方式。首先，明確規(guī)定第三人的概念及范圍。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的第三人是指遭受被保險(xiǎn)人的醫(yī)療損害、依法享有保險(xiǎn)金支付請(qǐng)求權(quán)的合同當(dāng)事人之外的人。依據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)第三人的范圍包括三類，即直接受害人、直接受害人死亡后的繼承人和間接受害人。作為第三人的專屬權(quán)利，受害患者的其他債權(quán)人不屬于直接請(qǐng)求人的范疇[13]。其次在保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人權(quán)利義務(wù)中規(guī)定保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人的協(xié)助義務(wù)，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人抗辯權(quán)進(jìn)行適當(dāng)限制。最后，設(shè)立第三人保險(xiǎn)金賠償優(yōu)先權(quán)，全方位保障直接請(qǐng)求權(quán)實(shí)現(xiàn)。為了防止被保險(xiǎn)人無力償債或者破產(chǎn)時(shí)，其他債權(quán)人都請(qǐng)求實(shí)現(xiàn)債權(quán)，第三人請(qǐng)求權(quán)無法實(shí)現(xiàn)的問題，大多數(shù)國(guó)家通過立法確立了第三人對(duì)保險(xiǎn)金賠償?shù)膬?yōu)先權(quán)，《意大利民法典》《日本保險(xiǎn)法》《法國(guó)民法典》等都對(duì)第三人保險(xiǎn)金賠償優(yōu)先權(quán)進(jìn)行了明確規(guī)定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)無力償債的情況;私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無力償債或者破產(chǎn)的可能性，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有必要設(shè)置保險(xiǎn)金賠償優(yōu)先權(quán)[14]。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)

對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，無論在理論界還是實(shí)務(wù)界都沒有爭(zhēng)議;但對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是否包括醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)一直都有較大的爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)該包括醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn);不獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師自愿購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、個(gè)人診所等獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。

1.不獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師自愿購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。我國(guó)的醫(yī)師以是否需要獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任為標(biāo)準(zhǔn)分為不獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師和獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師。依據(jù)我國(guó)侵權(quán)法的規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)師造成醫(yī)療損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任是替代責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任后，有權(quán)向有過錯(cuò)的醫(yī)師進(jìn)行追償[15]。不獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師可以通過自愿購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)來解決追償造成的經(jīng)濟(jì)損失。

2.獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。 醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)在于無論醫(yī)師外地執(zhí)業(yè)還是工作變動(dòng)，醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)都依然有效，有利于醫(yī)療人才流動(dòng)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源再分配。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張雁靈指出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的全面推進(jìn)以及鼓勵(lì)社會(huì)資源辦醫(yī)都需要配套相應(yīng)的醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)保障措施。在個(gè)體診所及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等情況下，獨(dú)立承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)師需要強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照民事主體的法律性質(zhì)可以分為法人、個(gè)人合伙和個(gè)體工商戶三種類型。我國(guó)廣大農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)要比城市復(fù)雜得多，符合有關(guān)法律法規(guī)的醫(yī)師開辦的個(gè)體診所大量存在，這些個(gè)體診所在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。這些個(gè)體診所不具備法人的條件，按照民事主體法律性質(zhì)劃分只能歸為個(gè)體工商戶或個(gè)人合伙。對(duì)于個(gè)體工商戶性質(zhì)的個(gè)體診所，在診療行為中發(fā)生了醫(yī)療損害，如果是醫(yī)師個(gè)人經(jīng)營(yíng)的由醫(yī)師個(gè)人財(cái)產(chǎn)承擔(dān)責(zé)任;如果是家庭共同經(jīng)營(yíng)的，由家庭財(cái)產(chǎn)共同承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于個(gè)人合伙性質(zhì)的個(gè)體診所，在診療行為中發(fā)生了醫(yī)療損害，由合伙人負(fù)無限連帶責(zé)任。因此，在個(gè)體診所內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療損害賠償應(yīng)該分兩種具體情況進(jìn)行分析，如果個(gè)體診所的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療損害，應(yīng)該由執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)賠償責(zé)任;如果個(gè)體診所中雇傭醫(yī)師在執(zhí)業(yè)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療損害，參照法人性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由個(gè)人診所的執(zhí)業(yè)醫(yī)師來承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于個(gè)體工商戶或者個(gè)人合伙性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)[16]。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠打破我國(guó)大城市醫(yī)療資源集中、小城鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀，解決長(zhǎng)久以來存在的看病難問題。2009年我國(guó)開始鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，2011年我國(guó)將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)展至全國(guó)所有省份，同時(shí)將申請(qǐng)資格進(jìn)一步放寬，由副高級(jí)以上放寬為中級(jí)以上[17]。自2014年多部委共同下發(fā)了有關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見后，一些省份和地區(qū)根據(jù)自身的條件和特點(diǎn)出臺(tái)了相應(yīng)的政策措施，開始了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的大膽嘗試。例如深圳市制定了更為寬松的政策，采用全面放開的模式，在醫(yī)師的級(jí)別上取消限制，即使執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師也可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但從醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐看結(jié)果并不理想，其中一個(gè)最重要的原因是法律沒有明確規(guī)定醫(yī)師異地執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療損害是由醫(yī)師自己承擔(dān)責(zé)任還是執(zhí)業(yè)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)作為保障措施，只有醫(yī)師自己購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才能真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

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（責(zé)任編輯：鐵 青）

Abstract：In the practice of medical liability insurance under administrative leading mode in China， various problems have been highlighted. The lagging legislation of medical liability insurance is the most important reason. The healthy development of medical liability insurance is in urgent need of medical liability insurance legislation. The construction of medical liability insurance legislation should follow legal principle， public welfare and compulsory insurance. Under the guidance of these three legislative principles， we should also pay attention to two key issues： first， the establishment of the third party's direct claim right; second， medical liability insurance should include medical institution liability insurance and physician liability insurance.

Key words：medical injury;medical liability insurance;legislation-led model