穆瑩，姚鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率隨年齡增加逐漸升高[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)炎可引起滑膜、關(guān)節(jié)腔發(fā)生慢性炎癥[2]。膝關(guān)節(jié)液中含有鈣、銅、鋅、鎂等微量元素，代謝失衡或長期慢性炎癥造成鈣鹽沉積，累及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶，造成不同程度的韌帶鈣化及膝關(guān)節(jié)周圍疼痛并且影響膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時甚至造成膝關(guān)節(jié)活動受限、韌帶斷裂。膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化通常采用保守治療，包括藥物治療、物理治療、針灸等，均能有效地減輕膝關(guān)節(jié)疼痛[3]，但對韌帶鈣化吸收無明顯療效。隨著放散式體外沖擊波治療（radiation-type extracorporeal shock wave therapy,rESWT）廣泛用于肌肉及骨骼疾病治療以來，有研究證實(shí)[4-5]rESWT 可有效改善肩關(guān)節(jié)肌腱鈣化，縮小鈣化灶面積，而其對膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化吸收的療效卻甚少報道。本文旨在評估rESWT 對膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—10月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化患者40 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者治療前簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①1 個月大部分時間存在膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 射線攝片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；關(guān)節(jié)軟骨下硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄；③骨關(guān)節(jié)炎性滑液（透明、黏性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×106/L）；④年齡≥40 歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有響聲。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎，同時X 射線攝片或CT 檢查提示膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化，鈣化灶最大橫徑＜2 cm（見圖1）。

圖1 膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①過去2 個月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)治療者；②局部骨折、結(jié)核或腫瘤患者；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎損傷、血液系統(tǒng)疾病者；④嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病者；⑤拒絕行rESWT 或膝關(guān)節(jié)周圍注射治療者。

1.2 治療方法

治療前根據(jù)X 射線或CT 掃描標(biāo)記韌帶鈣化位置及大概范圍，并標(biāo)記膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)位置。

1.2.1 觀察組采用rESWT，參照《骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識（第2 版）》[16]，將沖擊頻率設(shè)置為15～18 Hz，能流密度為0.12～0.25 mJ/mm2，壓力場為1.2～3.0 bar（1 MPa=10 bar）。根據(jù)患者耐受程度，逐漸調(diào)整頻率及壓力場，每次予3 000～5 000 次沖擊，每周治療1 次，4 周為一療程。沖擊波治療儀為Storz Medical Masterpuls MP100，購自治圩國際商貿(mào)（北京）有限公司。

1.2.2 對照組采用膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化位置及痛點(diǎn)注射治療，治療藥物選擇鹽酸利多卡因注射液（0.1 g/5 ml，山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147）、復(fù)方倍他米松注射液（5 mg/ml，上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140160）及生理鹽水1 ml 混合的復(fù)方消炎鎮(zhèn)痛液，每治療點(diǎn)扇形注射2 ml 復(fù)方消炎鎮(zhèn)痛液，每周治療1 次，4 周為1 療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、第4 次治療后及治療結(jié)束后4 周的視覺模擬評分法（VAS）和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分（包括疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、絞鎖感、腫脹度、跛行、爬樓、下蹲、應(yīng)用支撐物8 個方面），采用三維彩超記錄每次治療后鈣化韌帶的最大橫徑，進(jìn)行兩組鈣化吸收程度的比較。并于治療結(jié)束后4 周進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、患側(cè)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組疼痛強(qiáng)度比較

兩組患者治療前、第1 次治療后、第2 次治療后、第3 次治療后、第4 次治療后及治療后4 周的VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)VAS 評分有差異（F=19.220，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=11.909，P=0.000）；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=34.000，P=0.000）。與治療前比較，治療后兩組患者VAS 評分下降（P＜0.05），第3 次治療后、第4 次治療后及治療結(jié)束后4 周，觀察組VAS 評分下降幅度較對照組大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別觀察組對照組治療結(jié)束后4周0.35±0.48①②1.80±0.52①治療前4.95±1.09 4.85±1.22第1次治療后3.20±0.83①3.30±0.73①第2次治療后2.45±0.60①2.65±0.48①第3次治療后1.50±0.51①②2.50±0.51①第4次治療后1.20±0.41①②2.35±0.48①

2.3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者不同時間點(diǎn)的Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：①不同時間點(diǎn)的Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分有差異（F=103.858，P=0.000）；②兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分有差異（F=34.000，P=0.000）；③兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分變化趨勢有差異（F=36.777，P=0.000）。與治療前比較，兩組治療后的Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分均有提高（P＜0.05），且第2 次治療后，觀察組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分提高幅度較對照組更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s）

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別觀察組對照組治療結(jié)束后4周0.35±0.48①②32.75±2.86①治療前16.65±2.51 16.15±2.25第1次治療后19.85±2.25①19.8±1.96①第2次治療后25.8±2.04①②21.4±1.93①第3次治療后27.7±2.43①②20.5±1.53①第4次治療后34.15±2.68 ①②29.4±3.45①

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化吸收情況比較

兩組膝關(guān)節(jié)周圍鈣化韌帶最大橫徑比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：①不同時間點(diǎn)鈣化韌帶最大橫徑有差異（F=97.172，P=0.000）；②兩組鈣化韌帶最大橫徑有差異（F=55.347，P=0.000）；③兩組鈣化韌帶變化趨勢有差異（F=139.569，P=0.000）。治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)周圍鈣化韌帶最大橫徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第2 次治療后，觀察組患者膝關(guān)節(jié)周圍鈣化韌帶橫徑較治療前縮?。≒＜0.05），對照組患者膝關(guān)節(jié)周圍鈣化韌帶橫徑較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。經(jīng)過第2 次rESWT 后，觀察組患者膝關(guān)節(jié)鈣化韌帶被逐漸吸收，對照組患者未見此作用（見圖2、3）。

表4 兩組鈣化灶最大橫徑比較 （cm，±s）

表4 兩組鈣化灶最大橫徑比較 （cm，±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別觀察組對照組治療后4周0.53±0.11①②1.37±0.28治療前1.49±0.26 1.50±0.28第1次治療后1.37±0.26 1.47±0.28第2次治療后1.12±0.21①②1.43±0.27第3次治療后0.88±0.18①②1.39±0.27第4次治療后0.59±0.14①②1.38±0.28

圖2 觀察組患者韌帶鈣化最大橫徑三維彩超圖

圖3 對照組患者韌帶鈣化最大橫徑三維彩超圖

2.5 兩組患者滿意度比較

治療結(jié)束后4 周對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組（Z=14.375，P=0.001）。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較 例

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎作為最常見的累及膝關(guān)節(jié)的炎癥疾病，發(fā)病率越來越高[9]。早期的一項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，29.25%的70 歲以上老年女性和24.71% 的70 歲以上老年男性均患有膝骨關(guān)節(jié)炎[10-12]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者有不同程度的疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、絞索感、關(guān)節(jié)活動受限。鈣化性肌腱炎通常是由于關(guān)節(jié)肌肉周圍附著的羥基磷灰石沉積，導(dǎo)致肌腱韌帶鈣化，引起疼痛及功能異常[13]，病情較重時甚至出現(xiàn)鈣化韌帶斷裂，嚴(yán)重影響患者的生活。膝骨關(guān)節(jié)炎的治療一直是一個難題，疾病早中期時口服藥物、理療、注射治療等保守治療雖然一定程度上減輕患者疼痛癥狀，但對疾病進(jìn)展卻沒有明確的延緩作用[3]，對膝周韌帶鈣化吸收情況無影響，隨著疾病進(jìn)展，后期鈣化加重、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受損，患者只能選擇手術(shù)治療[14]。因此，臨床急需一種可以延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的治療方法。

早在20世紀(jì)90年代，LEOW 等[15]應(yīng)用體外沖擊波治療鈣化性肌腱炎，大多數(shù)患者均可獲得較好的臨床療效，很大程度恢復(fù)功能，療效優(yōu)于持續(xù)3 個月的保守治療。由于該方法無創(chuàng)、安全、有效，已在骨肌疾病領(lǐng)域獲得較多應(yīng)用。沖擊波是一種通過振動、高速運(yùn)動等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極度壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。體外沖擊波的物理特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過一定值時，發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)；④阻滯傷害性感受器，高強(qiáng)度的沖擊波可以對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激，抑制疼痛信息的傳遞，達(dá)到緩解疼痛的目的；⑤代謝效應(yīng)，沖擊波可以改變局部組織細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物的清除和吸收，促進(jìn)一些抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)釋放，緩解疼痛[16-21]。潘昭勛等[5]在臨床中將發(fā)散式?jīng)_擊波應(yīng)用于鈣化性岡上肌肌腱炎治療中，通過沖擊波機(jī)械效應(yīng)直接作用于鈣化位置，破壞鈣化灶，空化效應(yīng)及代謝效應(yīng)促進(jìn)鈣化物質(zhì)吸收，熱效應(yīng)改善韌帶局部血液循環(huán)，通過沖擊波局部治療可有效促進(jìn)肌腱鈣化灶吸收、改善疼痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量。LOUWERENS[22]等關(guān)于高頻率體外沖擊波治療、針刺治療及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療慢性鈣化性肌腱炎對比的一項(xiàng)回顧性分析中指出，高頻率體外沖擊波治療可以有效緩解慢性鈣化性肌腱炎的疼痛癥狀，并且可促進(jìn)鈣化吸收，遠(yuǎn)期療效較好。

本研究比較了rESWT 及注射類固醇類藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化的臨床療效。rESWT 作為一種非侵入性無創(chuàng)的治療方法，可以有效地降低膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化患者的疼痛程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第3 次治療后，rESWT降低患者疼痛的程度明顯高于注射治療，該治療方法可更快速地控制疼痛；rESWT 可以更快速地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量；rESWT 在改善膝關(guān)節(jié)功能的同時可以有效地促進(jìn)韌帶鈣化灶吸收，恢復(fù)韌帶功能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動，并且顯著提高患者滿意度。

本研究尚存在一些缺陷：①參與研究患者數(shù)量較少；②治療未采用盲法，可能存在偏倚；③隨訪時間較短，后續(xù)將延長隨訪時間，觀察治療的長期有效性；④患者的膝關(guān)節(jié)功能得到改善到底是rESWT 對關(guān)節(jié)本身的作用還是韌帶鈣化好轉(zhuǎn)后的結(jié)果尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，針對膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化患者應(yīng)用rESWT，能有效且迅速地控制疼痛癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)鈣化灶吸收，同時可大幅度提高患者對治療的滿意度，值得臨床推廣。