中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)前列腺癌學(xué)組

1 前列腺癌流行病學(xué)特征

隨著中國經(jīng)濟(jì)水平提高、人民生活水平改善和人均壽命延長，中國前列腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，正逐步成為影響中國中老年男性健康的重要疾?。?］。2015年中國前列腺癌的總體發(fā)病率為10.23/10萬人，死亡率為4.36/10萬人［2］。2020年世界癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率的第9位［3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)預(yù)測，2020年中國前列腺癌發(fā)病率約15.6/10萬人，新發(fā)病例超11萬人，死亡人數(shù)超5萬人［4］。其中一線城市前列腺癌發(fā)病率更高，北京、上海和廣州的前列腺癌發(fā)病率分別達(dá)到19.30/10萬人、32.23/10萬人和17.57/10萬人［5］。

中國初診前列腺癌患者的臨床分期與西方發(fā)達(dá)國家相比有很大差異［6］。以美國為例，在初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例占76%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例占13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例僅占6%（其余5%為未知分期病例）［7］。而中國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌，初診時(shí)多數(shù)患者已處于中晚期，導(dǎo)致中國前列腺癌患者的總體預(yù)后遠(yuǎn)差于西方發(fā)達(dá)國家［6］。“早篩、早診、早治”是提高腫瘤患者5年生存率行之有效的方法之一。研究［8］表明，推行前列腺癌篩查策略的國家，如日本，前列腺癌患者5年生存率迅速提升，平均每年提升約11.7%，5年生存率已達(dá)93.0%，而中國每年提升僅3.7%，5年生存率僅為69.2%。因此，對高危人群進(jìn)行篩查、早期診斷和治療是提高中國前列腺癌患者總生存率的有效手段。

2 前列腺癌篩查研究

前列腺癌篩查運(yùn)用快速、簡便、廉價(jià)的檢查方法將健康人群中前列腺癌高危人群和低危人群鑒別開來，是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌人群的一種措施，并非對疾病做出診斷。從理論上講，前列腺癌的篩查有助于實(shí)現(xiàn)前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可提高前列腺癌的治療效果，改善預(yù)后。但基于來自歐美的多項(xiàng)大規(guī)模、高水平的隨機(jī)對照研究的結(jié)果［9-15］，對于前列腺癌篩查是否能夠提高患者總生存率以及降低前列腺癌特異性死亡率這一問題，卻得出了存在爭議的結(jié)論。

前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌篩查試驗(yàn)（PLCO試驗(yàn)）共納入76 685名55～74歲的健康男性，隨機(jī)分為篩查組和對照組。篩查組連續(xù)6年開展基于前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢測的前列腺癌篩查；對照組采用常規(guī)隨訪和治療方案（實(shí)際上有部分患者在常規(guī)隨訪和治療中也進(jìn)行了PSA檢測），隨訪發(fā)現(xiàn)，PSA＞4 μg/L的人群需要進(jìn)一步診治。隨訪7年后，兩組間總生存率和前列腺癌特異性生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］；隨訪13和16年后，結(jié)果差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10-11］。在該研究中，由于PSA檢測的理念已被美國家庭醫(yī)師廣泛接受，對照組中有77%的患者接受了PSA檢測，因此嚴(yán)重干擾了研究結(jié)果，極大地降低了篩查組的生存優(yōu)勢。

歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)對照研究（ERSPC研究）共納入182160名50～74歲的健康男性，隨機(jī)分為篩查組和對照組。篩查組每4年進(jìn)行1次PSA檢測，對照組不開展篩查，隨訪發(fā)現(xiàn)，PSA＞3 μg/L的人群需要進(jìn)一步診治。隨訪9年后，對亞組（162 388名55～69歲的健康人群）進(jìn)行分析結(jié)果顯示，篩查組的前列腺癌特異性死亡率下降了20%，但兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。在分別隨訪11、13和16年后，結(jié)果差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13-15］。經(jīng)校正后，與對照組相比，篩查組前列腺癌死亡率降低27%；篩查組和對照組前列腺癌特異性死亡率分別為0.34/1 000人年和0.54/1 000人年，篩查組人群死于前列腺癌的相對風(fēng)險(xiǎn)下降了21%。該研究提示，對781名健康個(gè)體開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，經(jīng)過長期隨訪，檢出27例前列腺癌患者后，將會(huì)避免1人死于前列腺癌。

最新的一項(xiàng)有關(guān)篩查的真實(shí)世界研究分析了美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance,Epidemiology,and End Results，SEER）數(shù)據(jù)庫引進(jìn)PSA篩查后對于前列腺癌死亡率和轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)生率的影響，在真實(shí)世界中進(jìn)行PSA篩查后，前列腺癌患者死亡率降低37%，高于ERSPC試驗(yàn)的21%，轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)生率降低62%，高于ERSPC試驗(yàn)的47%［16］，說明前列腺癌篩查在真實(shí)世界中更能顯著地降低轉(zhuǎn)移性前列腺癌的發(fā)生率和死亡率。

基于PSA檢測的前列腺癌篩查可使接受篩查的人群生存獲益。值得注意的是，以上兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究的假陽性率分別為12.9%和12.5%，導(dǎo)致了過度診斷；PSA異常的篩查陽性者后續(xù)需接受前列腺穿刺活檢以確診或排除前列腺癌，而穿刺活檢可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，包括感染、血尿、血精、排尿困難等［17-19］。

以往國內(nèi)有關(guān)前列腺癌篩查的研究較少，但近年來由泌尿外科醫(yī)師牽頭針對社區(qū)無癥狀人群、基于血清PSA檢測的前列腺癌篩查研究順利開展，并報(bào)道了初步的研究結(jié)果。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊(duì)于2017—2018年對上海的13個(gè)社區(qū)及上海、江蘇的3個(gè)篩查基地共2 159名受試者進(jìn)行了PSA篩查，接受篩查者的中位年齡為70.0歲（45～80歲），其中PSA異常者為271人（12.7%），但僅57名（2.64%）PSA異常者接受了前列腺穿刺活檢，最終確診的前列腺癌患者為34例（占篩查總?cè)巳旱?.57%），即每檢出1例前列腺癌患者，需篩查63.5名男性。研究發(fā)現(xiàn)，本次篩查的穿刺意愿率較低，有接近80%的PSA異?；颊呶唇邮艽┐?，因此本次篩查的前列腺癌檢出率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估［20］。該研究使用國產(chǎn)便攜式微流控PSA檢測儀器，在基層社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模篩查，初步證實(shí)了便攜式PSA檢測儀器進(jìn)行PSA篩查的可行性與有效性。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院團(tuán)隊(duì)［21］報(bào)道了2018年在南京16所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的前列腺癌篩查“PSA-多參數(shù)磁共振成像（multiparameter magnetic resonance imaging，mpMRI）-靶向穿刺”模式的探索，共納入6 903名受試者，中位年齡為66歲（50～95歲），其中PSA異常者為835人（12.1%），最終確診的前列腺癌患者為79例（占篩查總?cè)巳旱?.14%）。該研究進(jìn)一步證實(shí)，隨著年齡的增加，PSA異常率及前列腺癌穿刺陽性率也會(huì)進(jìn)一步增加，且研究中使用的MRI/超聲檢查融合靶向活檢極大地提高了臨床有意義前列腺癌的檢出率。但835名PSA異常者中僅有35.4%的受試者接受了mpMRI檢查，推薦進(jìn)行穿刺活檢的受試者中有63.2%實(shí)施了穿刺活檢術(shù)，提示實(shí)際的發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于目前的檢出率。盡管目前mpMRI并未推薦應(yīng)用于前列腺癌篩查，但是該研究為這種“精準(zhǔn)篩查”模式進(jìn)行了初步探索并提供了參考。以上研究顯示，血清PSA篩查（將PSA≥4 μg/L定義為異常值）對中國老年男性具有較高的陽性預(yù)測值，且由于價(jià)格低廉，檢測方便，依然是目前前列腺癌篩查最常用的手段。由于中國男性局部晚期及晚期前列腺癌患者占比遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家，因此通過血清PSA檢測可以有效篩地選出更多的臨床顯著性前列腺癌。

3 前列腺癌篩查中的關(guān)鍵問題

3.1 普通人群的篩查年齡

既往研究表明，隨著年齡的增加，男性患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［22］。基于中國人群的研究表明，50～59、60～69和70～79歲的前列腺癌發(fā)病率分別是11.6%、16.4%和23.1%［23］。國外各指南和共識(shí)對于前列腺癌篩查的起始年齡推薦不盡相同。美國預(yù)防服務(wù)工作組（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）及美國泌尿?qū)W會(huì)（American Urological Association，AUA）指南均推薦對55～70歲男性進(jìn)行篩查，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）早期診斷指南則推薦開始篩查的年齡為40～45歲，終止篩查的年齡為75歲。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology，EAU）指南推薦對50歲以上的男性進(jìn)行篩查，當(dāng)預(yù)期壽命＜15年時(shí)則終止篩查［24-26］。

目前關(guān)于前列腺癌篩查的起始年齡依然存在爭議。國外研究［22］表明，PSA篩查可以降低50～54歲男性的轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和前列腺特異性死亡率，并建議前列腺癌篩查應(yīng)不晚于50～54歲。而對于60歲時(shí)PSA水平＜1 ng/mL的男性，不建議進(jìn)一步篩查，在60歲時(shí)PSA水平＞2 ng/mL的男性進(jìn)行篩查也是有益的［27］。

3.2 前列腺癌家族史及攜帶BRCA2突變?nèi)巳旱暮Y查年齡

前列腺癌是高度遺傳性的疾病，根據(jù)北歐長期隨訪研究，遺傳因素占前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的42%～45%［28］。對于年齡＞45歲且伴有前列腺癌家族史的男性，前列腺癌患病率為3.5%，而無家族史的男性則為1.45%［29］。因此，對于年齡＞45歲且存在前列腺癌家族史的男性，建議盡早開始進(jìn)行前列腺癌篩查。

研究［30］表明，12%的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中存在16個(gè)基因的胚系突變，其中包括BRCA2（5.3%）。中國人群中DNA損傷修復(fù)基因胚系突變在前列腺癌中的發(fā)生率為9.8%，其中BRCA2突變發(fā)生率為6.3%［31］。研究提示，BRCA2胚系突變是轉(zhuǎn)移和前列腺癌特異性生存率差的獨(dú)立預(yù)測因子［32-33］。在男性BRCA2突變攜帶者中進(jìn)行前列腺癌篩查，與非突變攜帶者相比，有助于在更早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后更差的癌癥［34-35］。因此，對于攜帶BRCA2基因突變的男性，應(yīng)該將前列腺癌篩查的年齡相應(yīng)提前。

3.3 在篩查過程中如何增加初篩陽性人群的轉(zhuǎn)化率

在國內(nèi)前列腺癌篩查模式前期的探索中發(fā)現(xiàn)，初篩陽性人群比例是接近的，約為12%，但最終接受進(jìn)一步診治，特別是前列腺穿刺的比例僅有20%～30%［20-21］，絕大部分的初篩陽性人群在PSA初步篩查后并未到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成后續(xù)診治。有研究［36］發(fā)現(xiàn)，患者就診實(shí)施率與其居住地與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的距離呈負(fù)相關(guān)。因此，專業(yè)前列腺癌診療資源的可及性也是前列腺癌篩查工作在國內(nèi)推進(jìn)的重要障礙。另外，在初篩陽性患者接受后續(xù)診治的過程中，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也必須納入篩查工作順利實(shí)施的考量；從長期來看，中國還需要更多的資金投入到前列腺癌篩查研究中，獲取更多的數(shù)據(jù)，進(jìn)而獲得更多的產(chǎn)業(yè)和政策支持。

3.4 中國人群篩查模式的探索和選擇

3.4.1 社區(qū)服務(wù)站模式

以發(fā)起篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，就近與附近社區(qū)合作進(jìn)行前列腺癌篩查活動(dòng)。社區(qū)長期招募前列腺癌高危人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩查團(tuán)隊(duì)進(jìn)入社區(qū)，受試者統(tǒng)一在社區(qū)內(nèi)采集血液樣本并及時(shí)預(yù)處理，可以采取體外快速檢測或送回相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。最終篩查結(jié)果由社區(qū)通知到患者本人及家屬，PSA異常者可定向轉(zhuǎn)診。

3.4.2 篩查基地模式

招募區(qū)域內(nèi)適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為合作單位，建立“前列腺癌篩查基地”，初步篩查并招募前列腺癌高危人群。由“篩查基地”統(tǒng)一采集血液樣本并預(yù)處理，在基地檢測，或統(tǒng)一運(yùn)送回區(qū)域中心檢測。根據(jù)檢測結(jié)果反饋并指導(dǎo)受試者于區(qū)域內(nèi)適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治，并在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

3.4.3 篩查門診模式

在有資質(zhì)的醫(yī)院、固定時(shí)間開設(shè)“前列腺癌篩查專病門診”，主動(dòng)吸引前列腺癌高危人群進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)行一對一健康咨詢及前列腺癌篩查，篩查結(jié)果可通知到患者本人或家屬。該模式的優(yōu)勢在于主動(dòng)就診的受試者對自身健康較為關(guān)注，因此PSA異常受試者的轉(zhuǎn)診率較高，依從性較好。

4 前列腺癌篩查專家共識(shí)

本共識(shí)編寫組專家結(jié)合最新文獻(xiàn)報(bào)道和中國前列腺癌早期診斷的現(xiàn)狀，形成以下“前列腺癌篩查中國專家共識(shí)”：

⑴ 篩查的目的和意義：增加高危人群的前列腺癌檢出率，發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌。降低篩查人群的前列腺癌死亡率，同時(shí)不影響篩查人群的生活質(zhì)量。

⑵ 知情同意：需要對受試者詳細(xì)闡明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并簽署知情同意書后才能開展篩查。

⑶ 前列腺癌篩查的方法：①推薦定期進(jìn)行血清PSA檢測；② 不推薦將PCA3檢測、p2PSA檢測、4Kscore、前列腺健康指數(shù)、MRI檢查等作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段；③開展篩查活動(dòng)時(shí)，可集中收集并保存受試者血清樣本后帶回醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行PSA檢測，或采用便攜式PSA檢測儀器進(jìn)行快速檢測（微流控技術(shù)、熒光免疫層析法等）。需注意的是，快速PSA檢測的結(jié)果僅作為初篩時(shí)的參考，而不作為疾病診斷的依據(jù)，受試者需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行PSA的復(fù)測確認(rèn)。

⑷ 前列腺癌篩查的人群：①對身體狀況良好，且預(yù)期壽命10年以上的男性開展基于血清PSA檢測的前列腺癌篩查；② 血清PSA檢測每2年進(jìn)行1次，根據(jù)受試者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時(shí)間；③對前列腺癌高危人群要盡早開展血清PSA檢測，高危人群包括：年齡＞50歲的男性，年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性，年齡＞40歲時(shí)PSA＞1 μg/L的男性，攜帶BRCA2基因突變且年齡＞40歲的男性。

⑸ PSA篩查后的隨訪：將PSA≥4 μg/L定義為異常值。當(dāng)受試者PSA＜4 μg/L時(shí)，建議進(jìn)行每2年1次的隨訪；當(dāng)受試者PSA≥4 μg/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知到受試者本人或家屬，并建議受試者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷、治療和隨訪。

5 前列腺癌篩查及PSA異常人群的轉(zhuǎn)診路徑

前列腺癌篩查路徑見圖1，PSA異常人群轉(zhuǎn)診路徑見圖2。

圖1 前列腺癌篩查路徑

圖2 PSA異常人群轉(zhuǎn)診路徑

前列腺癌篩查中國專家共識(shí)（2021版）

專家組成員

組長

葉定偉 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

副組長（以姓名漢語拼音字母為序）

潘鐵軍 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

魏 強(qiáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院

魏少忠 湖北省腫瘤醫(yī)院

邢金春 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

執(zhí)筆專家

戴 波 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

組員（以姓名漢語拼音字母為序）

邊家盛 山東省腫瘤醫(yī)院

陳 捷 江西省人民醫(yī)院

付 成 遼寧省腫瘤醫(yī)院

侯建全 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

何朝宏 河南省腫瘤醫(yī)院

金百冶 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

姜昊文 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

蔣軍輝 寧波市第一醫(yī)院

廖 洪 四川省腫瘤醫(yī)院

呂家駒 山東省立醫(yī)院

倪少濱 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

牛遠(yuǎn)杰 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

秦曉健 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

孫 發(fā) 貴州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

涂新華 江西省腫瘤醫(yī)院

翁國斌 寧波市鄞州人民醫(yī)院

王增軍 江蘇省人民醫(yī)院

吳小候 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

邢念增 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

徐 勇 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

謝曉冬 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

朱紹興 浙江省腫瘤醫(yī)院