王紅霞，聶冬麗，姜 敏，蘇萬(wàn)遠(yuǎn)

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于有淚道外傷史及合并有鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病者[1-4]；因該病臨床癥狀以溢淚、溢膿為主，在影響患者五官美觀程度的同時(shí)，給其正常工作及學(xué)習(xí)帶來(lái)了嚴(yán)重困擾[5-6]。慢性淚囊炎保守治療會(huì)反復(fù)發(fā)作，故目前主要以手術(shù)治療為主，以幫助患者暢通淚道[5]。外路鼻腔淚囊吻合術(shù)因手術(shù)療效不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、美觀度差等問(wèn)題，臨床應(yīng)用受限。隨著人們對(duì)手術(shù)美觀性的需求不斷提高及微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡在治療眼部、鼻部疾病中得到了廣泛應(yīng)用。鼻腔淚囊吻合術(shù)安全性高，且手術(shù)瘢痕小，更容易被患者所接受。本研究旨在探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療對(duì)慢性淚囊炎手術(shù)指標(biāo)、療效指標(biāo)及治療滿意度的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年7月—2019年11月我院收治的114例慢性淚囊炎的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：影像檢查(淚道造影)確診為慢性淚囊炎[7]；存在不同癥狀的溢淚，淚囊壓迫區(qū)有膿性分泌物流出；年齡<80歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證； 因精神障礙無(wú)法配合治療者；重度鼻中隔偏曲和鼻腔狹窄者；月經(jīng)期婦女。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組56例和對(duì)照組58例。觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)，對(duì)照組給予外路鼻腔淚囊吻合術(shù)。觀察組男36例，女20例；年齡26～73(50.47±4.29)歲；病程5.47月～8年(4.65±1.25)年；單眼40例，雙眼16例。對(duì)照組男33例，女25例；年齡27～74(50.62±4.37)歲；病程5.55月～8.27年(4.72±1.31)年；單眼40例，雙眼18例。2組性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均排除手術(shù)、藥物、麻醉禁忌證后取仰臥位。①對(duì)照組給予外路鼻腔淚囊吻合術(shù)：患者局部麻醉后，由近內(nèi)眥部皮膚做切口，分離組織至淚囊窩，做骨孔，切除部分淚囊及鼻黏膜，將鼻黏膜瓣和淚囊壁切口相對(duì)應(yīng)縫合，以0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道，以確定吻合口通暢，常規(guī)放置引流管。②觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)：患者全身麻醉后，給予1%腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜，0°鼻內(nèi)窺鏡下定位中鼻甲前端位置附著處，打開(kāi)弧形切口(長(zhǎng)約1.5 cm)、分離黏膜。充分暴露上頜竇額突、淚頜縫、淚囊內(nèi)壁，使用咬骨鉗咬除相應(yīng)骨質(zhì)。制作骨孔(5.0 mm×8.0 mm)后暴露出淚囊，置入淚道探針(型號(hào)：9號(hào))并將淚囊頂起，使用鞏膜穿刺刀做一個(gè)弧形切口，將淚囊切開(kāi)。使淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣對(duì)接好，導(dǎo)入淚道引流管，防止術(shù)后吻合口閉合。填入止血海綿、縫合，手術(shù)48 h后取出止血海綿。術(shù)后使用慶大霉素、地塞米松溶液沖洗淚道，持續(xù)4 d，于術(shù)后3～6個(gè)月取出引流管，并囑患者定期來(lái)院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)：比較2組手術(shù)和住院時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2臨床療效判定[8]：顯效為臨床癥狀完全改善，淚道通暢，無(wú)膿液流出，無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)；有效為臨床癥狀明顯改善，淚道通暢，存在少量膿液，無(wú)明顯不良反應(yīng)；無(wú)效為所有癥狀無(wú)明顯改善，甚至進(jìn)一步惡化，淚道阻塞嚴(yán)重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3療效檢測(cè)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。①采用Schirmer Ⅰ試驗(yàn)了解患者淚腺分泌功能，該試驗(yàn)正常標(biāo)準(zhǔn)：在5 min末的濾紙沾淚長(zhǎng)度>5 mm[9]。②檢測(cè)淚液膜破裂時(shí)間(BUT)試驗(yàn)，正常值為10～30 s，低于10 s為淚膜不穩(wěn)定[10]。

1.3.4溢淚程度評(píng)分[11]及淚道暢通率：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)。溢淚程度評(píng)分總分為0～5分：0分為無(wú)溢淚；1分為每日溢淚1～2次；2分為溢淚每日3～4次；3分為每日溢淚5～10次；4分為每日溢淚在10次以上；5分為每日持續(xù)溢淚。評(píng)分越低，代表溢淚程度越輕。

1.3.5并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：記錄2組術(shù)后出血、感染、腫脹情況。并于術(shù)后2、6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.3.6滿意度問(wèn)卷評(píng)分及美觀度：①采用自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者對(duì)手術(shù)效果的滿意程度。滿意度問(wèn)卷總分為0～100，非常滿意為80～100分；滿意為60～79 分，不滿意為<60分?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②美觀度：隨訪1年，比較2組術(shù)后面部瘢痕遺留率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性淚囊炎手術(shù)指標(biāo)比較

2.2臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性淚囊炎術(shù)后療效比較[例(%)]

2.3療效檢測(cè)指標(biāo) 2組術(shù)前Schirmer Ⅰ試驗(yàn)長(zhǎng)度及BUT試驗(yàn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1、3個(gè)月Schirmer Ⅰ試驗(yàn)長(zhǎng)度及BUT試驗(yàn)時(shí)間明顯下降，且觀察組術(shù)后1個(gè)月上述指標(biāo)及術(shù)后3個(gè)月Schirmer Ⅰ試驗(yàn)長(zhǎng)度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組術(shù)后3個(gè)月BUT試驗(yàn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性淚囊炎不同時(shí)間點(diǎn)療效檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4溢淚程度評(píng)分、術(shù)后淚道通暢情況及復(fù)發(fā)率比較 2組術(shù)前溢淚程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后6個(gè)月溢淚程度評(píng)分明顯減低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2、6個(gè)月淚道通暢率均顯著增高，復(fù)發(fā)率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組慢性淚囊炎術(shù)前和術(shù)后2、6個(gè)月溢淚程度評(píng)分、淚道通暢情況及復(fù)發(fā)率比較

2.5并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組慢性淚囊炎術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

2.6滿意度比較 觀察組術(shù)后總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組慢性淚囊炎術(shù)后滿意度比較[例(%)]

2.7術(shù)后美觀度比較 對(duì)照組術(shù)后遺留面部瘢痕率為7.25%(8/58)，觀察組術(shù)后無(wú)面部瘢痕。觀察組術(shù)后面部瘢痕發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)淚囊炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，淚囊炎包括慢性及急性淚囊炎，以慢性淚囊炎發(fā)病率高[12]。因慢性淚囊炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，為鼻淚管阻塞、淚液滯留后出現(xiàn)繼發(fā)感染所致，使用抗生素類藥物、局部熱敷等保守治療效果差，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷眼部結(jié)構(gòu)甚至引起失明[13]。臨床多主張手術(shù)治療慢性淚囊炎，因此需選擇一種有效手術(shù)方法改善淚道阻塞程度。

傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)其療效已被臨床肯定。隨著醫(yī)療器械發(fā)展，有學(xué)者提出鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，療效好[13]。Banks等[14]報(bào)道，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)可建立適宜骨孔，利于較大鼻黏膜瓣的形成，使形成的新淚道寬大，極大程度降低了因淚道狹窄引發(fā)的淚道堵塞，利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后1個(gè)月Schirmer Ⅰ試驗(yàn)長(zhǎng)度及BUT試驗(yàn)時(shí)間更低，可見(jiàn)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后淚道通暢度高。 Lee等[15]指出，在鼻內(nèi)窺鏡下操作術(shù)中視野清晰，且術(shù)中操作不剪斷內(nèi)眥韌帶，可有效保護(hù)淚囊生理結(jié)構(gòu)。因此實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量少；且該手術(shù)通過(guò)保證造瘺口的空間、黏膜瓣與淚囊對(duì)位良好且吻合牢固，利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組溢淚程度評(píng)分更低，且術(shù)后淚道通暢率高，復(fù)發(fā)率低，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)安全性更高。經(jīng)外路鼻腔淚囊鼻腔吻合術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后瘢痕明顯，對(duì)患者面部美觀度造成一定影響；相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)則不會(huì)在患者面部留下明顯的瘢痕，更易被患者所接受，術(shù)后滿意度高。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎療效好，手術(shù)安全性高，患者術(shù)后滿意度高。后續(xù)將擴(kuò)大病例范圍，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步對(duì)比這兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，以獲得更有價(jià)值的結(jié)果。