張幸 金相廷 祝鑫

橈骨遠端骨折在臨床上十分高發(fā)，同時在所有骨折中的占比很高，特別在絕經(jīng)期女性中最為常見，其中一些高齡女性大多數(shù)會發(fā)生關(guān)節(jié)外骨折，而年輕女性大部分是關(guān)節(jié)表面骨折，治療多采用保守治療的方式，此外還有外科手術(shù)治療[1-3]。通過手法復(fù)位（拔伸、旋轉(zhuǎn)、折頂、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸等），采用夾板固定、石膏固定、牽拉固定及外固定器固定等，患者關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)良好，而橈骨遠端骨折由于骨折斷端的肌肉牽拉，以及分離的骨折塊穩(wěn)定性較差，雖然復(fù)位較好，也難以保持有效固定，極易發(fā)生再次錯位引發(fā)骨折愈合于非正常位置，使關(guān)節(jié)偏離正常形式和結(jié)構(gòu)，引起關(guān)節(jié)功能下降[4-5]。本文研究了2017年1月-2019年1月本院改良Henry入路與直接掌側(cè)入路鎖定LCP固定治療橈骨遠端骨折的50例患者，療效顯著，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月-2019年1月50例橈骨遠端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈骨遠端骨折，且骨折發(fā)生于3個星期之內(nèi)；（2）同意手術(shù)治療；（3）術(shù)前均行腕關(guān)節(jié)X光片檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)受損；（2）骨折伴正中神經(jīng)刺激（MNS）癥狀；（3）殘留發(fā)育不良；（4）術(shù)后1年之內(nèi)進行隨訪。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各25例。對照組男10例，女15例，年齡49～75歲，平均（61.09±10.07）歲；左側(cè)骨折8例，右側(cè)骨折17例；骨折程度（AO分類系統(tǒng)）：B2型（干骺端骨折無嵌插，骨折不穩(wěn)定，難以復(fù)位，常需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定）5例，B3型（關(guān)節(jié)外兩處骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位）7例，C1型（輕度移位的骨折，骨端間有嵌插）8例，C2型（頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插）5例。觀察組男10例，女15例；年齡49～75歲，平均（62.12±10.01）歲；左側(cè)骨折8例，右側(cè)骨折17例；骨折程度：B2型5例，B3型8例，C1型7例，C2型5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用直接掌側(cè)入路結(jié)合鎖定LCP固定治療，將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，患者取仰臥位，使用充氣止血帶進行止血。在前臂遠側(cè)掌側(cè)橈側(cè)腕腱旁作縱向切口，切口長度為5～7 cm左右，遠側(cè)截止至手腕橫紋，之后逐步切開，暴露出臂前群淺層肌及橈側(cè)腕腱，之后從上述間隙進入，將正中神經(jīng)及前臂深層屈肌牽拉至靠小指一側(cè)，將橈側(cè)腕腱及血管牽拉至靠拇指一側(cè)，之后將旋前方肌位于靠拇指一側(cè)相對活動的一點位置切斷，作鈍性剝離，暴露骨折的位置，如若骨折遠側(cè)關(guān)節(jié)面無法完全呈現(xiàn)出來，則需將切口擴大，越過手腕橫紋。手術(shù)過程中將骨折部位進行復(fù)位時，需注意恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。倘若復(fù)位后的骨折部位穩(wěn)定性較差，使用克氏針（Kirschner wire）自橈骨莖突經(jīng)過骨折斷端短暫維持骨折部位的穩(wěn)定。選取長度適中的LCP固定于橈骨遠側(cè)掌側(cè)，近側(cè)使用普通的螺絲對滑動孔進行固定，調(diào)整LCP的位置。采用“透視”（perspective）技術(shù)觀察LCP的位置適合后，在遠側(cè)和近側(cè)分別使用鎖定螺絲固定，術(shù)后使用無菌生理鹽進行沖洗，將旋前方肌縫合好，修復(fù)腕橫韌帶，逐層縫合，引流。

1.2.2 研究組 采用改良Henry入路結(jié)合鎖定LCP固定治療，將皮膚切口置于橈側(cè)腕屈肌之上，于第一腕橫紋處食指一側(cè)折成“V”。切口長度為7 cm左右，切開皮膚以下的疏松結(jié)締組織和脂肪組織，保護橈動脈掌淺支，后找到食指一側(cè)腕屈肌，打開肌腱腱鞘。將其遠端切至舟骨處，切開食指一側(cè)腕屈肌肌腱下腕筋膜間隙，將旋前方肌暴露，從旋前方肌橈骨粗隆附著點縱向切開至莖突，遠端則橫向切開，將旋前方肌分離，切開食指一側(cè)的筋膜間室，將骨折斷端暴露，若莖突骨折，因肱橈肌牽拉導(dǎo)致莖突骨折難以復(fù)位，需處理好上臂肌肉。如還是行不通則采取腕管切開松解減壓術(shù)。LCP固定與直接掌側(cè)入路相同，縫合旋前方肌，引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗菌藥物防止發(fā)生感染，術(shù)后第1天換藥后拔出引流管，12～14 d進行拆線，術(shù)后第1天可做關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，針對骨質(zhì)疏松、骨折較嚴(yán)重的患者可采用夾板固定、石膏固定、牽拉固定及外固定器固定等，2周后再行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄骨折暴露時間、手術(shù)時間、旋前方肌完整修復(fù)率及MNS發(fā)生率。骨折暴露時間為從切開至完全暴露骨折斷端的時間；旋前方肌完整修復(fù)率以完全修復(fù)為準(zhǔn)，其余均屬于不完整修復(fù)；術(shù)后第1天對患肢正中神經(jīng)區(qū)域進行檢查，若患者訴有麻木感，感覺減輕，則診斷為MNS癥。

1.3.2 療效 術(shù)后1年根據(jù)Cooney評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，包括主觀和客觀評價、殘留發(fā)育不良及并發(fā)癥，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～21分為中，≥21分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

兩組均完成隨訪，時間為1年，術(shù)后1年內(nèi)均定期復(fù)查，行腕關(guān)節(jié)X線片，了解骨折恢復(fù)情況。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

術(shù)后2～3 d做腕關(guān)節(jié)常規(guī)X線片，兩組均無骨折不愈合和傷口感染。對照組MNS發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)MNS癥的患者術(shù)后2～12周癥狀逐步緩解。研究組骨折暴露時間、手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），研究組旋前方肌完整修復(fù)率顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 兩組MNS發(fā)生率、旋前方肌完整性比較 例（%）

表2 兩組骨折暴露時間及手術(shù)時間比較 [min，（±s）]

表2 兩組骨折暴露時間及手術(shù)時間比較 [min，（±s）]

組別 骨折暴露時間 手術(shù)時間對照組（n=25） 26.13±1.98 95.64±4.56研究組（n=25） 15.26±1.45 65.26±4.75 t值 22.15 23.07 P值 0.00 0.00

2.3 兩組療效比較

研究組治療優(yōu)良率為96.00%，高于對照組的72.00%，見表3。

表3 兩組療效比較

3 討論

3.1 兩種手術(shù)入路方式對比分析

如今，大部分橈骨遠端骨折采行手術(shù)治療，入路有兩種，一種是掌側(cè)入路，一種是背側(cè)入路。很多橈骨遠端骨折用直接掌側(cè)入路結(jié)合鎖定LCP固定治療效果顯著，背側(cè)入路結(jié)合鎖定LCP固定將鋼板固定于伸肌支持帶之下，這增加了肌腱膠原纖維退行性病變以及肌肉肌腱損傷的風(fēng)險。然而掌側(cè)入路結(jié)合鎖定LCP固定治療不僅可以防止發(fā)生并發(fā)癥，且還可以解決背側(cè)移位的問題。在治療過程中，大多數(shù)采用的是直接掌側(cè)入路或改良Henry入路。直接掌側(cè)入路是從前臂前群淺層肌和食指一側(cè)腕屈肌肌腱里進入，暴露正中神經(jīng)，之后將其靠拇指一側(cè)牽拉打開，切開部分腕橫韌帶，暴露橈腕關(guān)節(jié)面。所以，直接掌側(cè)入路需謹(jǐn)慎保護正中神經(jīng)免受破壞，從橈側(cè)腕屈肌間隙進入，遠離骨折位置，這增加了骨折暴露時間和LCP固定難度。改良Henry入路從食指一側(cè)腕屈肌肌腱和橈動脈間進入，打開食指一側(cè)腕屈肌肌腱鞘，切開腕筋膜間隙，將旋前方肌暴露，將旋前方肌切成“V”字形，可暴露骨折線，正中神經(jīng)受橈側(cè)腕屈肌保護，所以很大程度降低了手術(shù)危險性。因此，改良Henry入路暴露骨折線相對易操作，相比掌側(cè)直接入路安全性更高，操作更簡單，降低了復(fù)位及LCP固定的難度[6-9]。

3.2 MNS發(fā)生率分析

正中神經(jīng)受損是橈骨遠端骨折的并發(fā)癥，所以很多研究學(xué)者對直接掌側(cè)入路和腕管切開松解減壓術(shù)未達成共識[10-11]。從正中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)來看，直接掌側(cè)入路可將正中神經(jīng)直接暴露，加之牽拉力的作用提升了正中神經(jīng)受損概率。改良Henry入路不會將正中神經(jīng)直接暴露，且術(shù)中可保護食指一側(cè)腕屈肌。

3.3 旋前方肌完整修復(fù)率分析

修復(fù)旋前方肌可加鋼板，避免鋼板與食指一側(cè)腕屈肌肌腱產(chǎn)生摩擦。大量研究認(rèn)為修復(fù)旋前方肌對橈骨遠端骨折的治療效果并無顯著差異[12-15]。改良Henry入路可較易辨別旋前方肌，術(shù)中也可完全暴露，沿著橈骨附著點將其切成“L”字形至橈骨莖突，當(dāng)手臂下垂處于自然位置時，固定上臂，手掌朝后旋轉(zhuǎn)前臂，減少了肌肉斷端的相互牽拉力，所以修復(fù)較易。

總而言之，改良Henry入路相比直接掌側(cè)入路可有效減少骨折暴露的時間，降低MNS發(fā)生率及提高旋前方肌的完整率，所以筆者建議掌側(cè)入路以改良Henry入路首選為最佳入路方式。